بررسی فراوانی آمپوتاسیون در بیماران با زخم پای دیابتی بستری شده در بیمارستان شریعتی

اندازه: px
شروع نمایش از صفحه:

Download "بررسی فراوانی آمپوتاسیون در بیماران با زخم پای دیابتی بستری شده در بیمارستان شریعتی"

رونوشت

1 مجله دیابت و لیپید ایران. دوماهنامه مرداد شهریور 1392 دوره 12 (شماره 6) بررسی فراوانی آمپوتاسیون در بیماران با زخم پاي دیابتی بستري شده در بیمارستان شریعتی چکیده 1 2 *1 2 1 محبوبه مشایخی باقر لاریجانی محمدرضا مهاجري کاملیا رامبد مقدمه: دیابت شایعترین بیماري غدد درونریز است که شیوع روز افزونی در جهان دارد. دیابت مهمترین علت نابینایی اخیر در بین افراد 25 تا 74 سال و مهمترین علت قطع غیر تروماتیک اندام میباشد. زخم پاي دیابتی یکی از علل اصلی مورتالیتی و موربیدتی میباشد. این مطالعه با هدف بررسی روند زخم پاي دیابتی و آمپوتاسیون آنها در بیمارستان شریعتی تهران در یک دهه گذشته طراحی و انجام گردید. روشها: این مطالعه به صورت مقطعیتوصیفی و گذشته نگر بر روي تمامی بیمارانی که از ابتداي سال 1381 تا انتهاي سال 1390 به علت زخم پاي دیابتی در مرکز آموزشی پژوشی و درمانی دکتر شریعتی تهران بستري شده بودند یا به صورت سرپایی به کلینیک دیابت مرکز شریعتی مراجعه نموده بودند با بررسی پروندههاي بیماران انجام شد. از پرونده بیماران اطلاعاتی شامل متغییرهاي دموگرافیک نوع زخم شدت زخم مدت زمان دارا بودن زخم نوع آمپوتاسیون و محل آمپوتاسیون بیماران استخراج و بررسی گردید. یافتهها: تعداد 699 بیمار وارد مطالعه شدند که میانگین سنی آنها ±12/5 59/8 سال و 68/1 درصد بیماران مورد مطالعه مرد بودند. شایعترین محل زخم پا انگشتان بود. 63 درصد از بیماران داراي زخم ایسکمیک 26 درصد از بیماران داراي زخم نوروپاتیک و 11 درصد داراي زخم نورو ایسکمیک بودند. از نظر موقعیت زخم 83/4 درصد از بیماران زخمشان در اندام تحتانی راست و 38/8 درصد در سمت چپ بوده است. 7/8 درصد از بیماران نیز در هر دو اندام تحتانی زخم پا داشتند. فراوانی آمپوتاسیون %58 بود که از این میان 97 درصد از موارد آمپوتاسیون مینور و در 3 درصد موارد آمپوتاسیون ماژور انجام شده بود. میانگین شدت زخم بیماران بر اساس معیار واگنر 3 بود. همچنین بین جنسیت مرد سابقه بستري قبلی و سابقه آمپوتاسیون عدم اشتغال زخم ایسکمیک و زخمهاي با درجه واگنر بالاي 3 با فراوانی آمپوتاسیون رابطه معنی دار آماري مشاهده گردید( p<0.005 ). نتیجه گیري: میزان شیوع بستري بیماران مبتلا به زخم پاي دیابتی و آمپوتاسیون در طی دهه گذشته علیرغم سیر نزولی از اواسط نیمه دوم در سالهاي اخیر افزایش یافته است. بر این اساس نیاز به استفاده از داروهاي جدید همچون آنژي پارس آگاه سازي و آموزش به بیماران دیابتی و افراد جامعه و فرآیندهاي غربال گري و کنترل دیابت احساس میشود. واژگان کلیدي: زخم پاي دیابتی آمپوتاسیون دیابت 1 مرکز تحقیقات دیابت پژوهشکده علوم بالینی غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران تهران ایران 2 مرکز تحقیقات غدد و متابولیسم پژوهشکده علوم بالینی غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران تهران ایران نشانی:

2 مشایخی و همکاران: بررسی فراوانی آمپوتاسیون در بیماران با زخم پاي دیابتی بستري شده مقدمه بیماري دیابت با سطوح بالاي قند خون و اختلال در متابولیسم کربوهیدرات چربی و پروتي ین مشص شده و منجر به اختلال در عملکرد سیستم قلبی و عروقی چشم کلیه و سیستم عصبی میگرد.د طی دهههاي اخیر سالانه شیوع دیابت در جهان حدود %6 افزایش یافته و جهان با همه گیري دیابت روبه رو بوده است. هم اکنون تعداد مبتلایان به دیابت در جهان حدود 197 میلیون نفر برآورد شده است و بر اساس پیش بینی سازمان بهداشت جهانی انتظار میرود تعداد بزرگسالان 20 ساله و بالاتر مبتلا به دیابت در سال 2025 به 300 میلیون نفر برسد[ 1 ]. هم اکنون دیابت علت اول نارسایی مزمن کلیه و قطع اندام تحتانی در دنیا میباشد به طوري که زخم پاي دیابتی علت 70 درصد از قطع عضو اندامهاي تحتانی است[ 3 2]. در هر 30 ثانیه یک اندام تحتانی به این دلیل از دست می رود[ 5 4]. یکی از ناتوان کننده ترین عوارض دیابت زخم پاي دیابتی است[ 6 ] در کشورهاي پیشرفته 20 درصد از کل منابع مراقبت سلامت صرف مراقبت از پاي دیابتی میشود. در این کشورها هزینه درمان زخم پاي دیابتی رقمی بین 7000 تا دلار آمریکاست. در کشورهاي در حال توسعه نه تنها این مشکل شایعتر است بلکه هزینههاي درمانی مورد نیاز در مواردي حتی تا %40 منابع بهداشتی را به خود اختصاص داده است[ 8 7 ] بنابراین توجه بیشتر به مساي ل پا و درمان به موقع مشکلات آن ضروري به نظر میرسد. در کشور ما نیز سیر پیشرونده بروز دیابت را شاهد هستیم. در سال 1380 شیوع دیابت در ایران در حدود 115 میلیون نفر برآورد شده است و هم اکنون سه میلیون نفر دیابتی داریم[ 9 ]. در مطالعهاي که در 2 بیمارستان دکتر شریعتی و امام خمینی بر روي بیماران مبتلا به پاي دیابتی که از سال 5780 به این دو مرکز مراجعه کرده بودند انجام شد وضعیت این بیماران و میزان شیوع زخم پاي دیابتی و نیاز به قطع اندام تحتانی در مور آنها مورد بررسی قرار گرفت که در این مطالعات میزان شیوع زخم پاي دیابتی 30/6 برآورده شد[ 1013 ]. در سال هاي اخیر توجه ویژه این به عارضه زخم پاي دیابتی چه در بعد آموزش و یا درمان شده است [1418]. بررسی وضعیت موجود براي پایش شرایط بیماران در چند سال اخیر و هم چنین مقایسه آن وضعیت سالهاي قبل براي نمایان شدن میزان کاهش یا افزایش شیوع زخم پاي دیابتی و قطع عضو اندام تحتانی جهت ارزشیابی میزان موفقیت این برنامههاي آموزشی بیماران و درمان آنها ضروري به نظر می رسد.بروز سالانه پاي دیابتی بین 1 تا 5 درصد ذکر شده است. 15 درصد کل افراد دیابتی حداقل افراد دیابتی حداقل یکبار در عمرشان مبتلا به زخم پا می گردند[ 1921 ]. بار کلی پاي دیابتی در سال 1380 در ایران 5848 سال و بار ناشی از نوروپاتی سال و بار ناشی از قطع عضو اندام تحتانی 1573 سال بوده است به عبارتی بار پاي دیابتی و عوامل همراه و مرتبط آن (قطع عضو و نوروپاتی) 15 درصد از بار کلی دیابت بیش از اختصاص داده است[ 22 ] (300000) سال را به خود و در بیماران مبتلا به زخم پاي دیابتی احتمال گانگرن شدن پا و قطع اندام تحتانی و مرگ و میر به طور چشمگیري بالاتر از دیگر بیماران دیابتی است و مهمتر از همه اینکه زخم پاي دیابتی نه تنها باعث کاهش طول عمر بیماران بلکه باعث کاهش کیفیت زندگی در طول عمر سالهاي باقی مانده و رضایت آنها نیز میگردد. با توجه به مسا له ناتوان کننده زخم پاي دیابتی و اهمیت بررسی آن و خلا موجود در جنبههاي مختلف پیشگیري و درمانی و در نهایت عدم موفقیت در دستیابی به هدف نهایی که به حداقل رساندن میزان ناتوانی این بیماران میباشد لازم دیدیم مطالعهاي ترتیب داده و نتایج حاصل از پیشرفت هاي ایجاد شده در مراقبت از زخم پاي بیماران دیابتی را مشاهده کنیم. روشها این بررسی یک مطالعه مقطعیتوصیفی میباشد که به صورت گذشته نگر به صورت سرشماري بر روي پرونده

3 545 مجله دیابت و لیپید ایران. دوماهنامه مرداد شهریور 1392 دوره 12 (شماره 6) تمامی بیمارانی که که از ابتداي سال 1381 تا انتهاي سال 1390 به علت زخم پاي دیابتی در مرکز آموزشی پژوشی و درمانی دکتر شریعتی تهران بستري شده بودند یا به صورت سرپایی به کلینیک دیابت مرکز شریعتی مراجعه نموده بودند صورت پذیرفت. ابتدا فهرست اسامی به همراه شماره پرونده تمامی بیمارانی که به علت زخم پاي دیابتی در بخشهاي مختلف و اورژانس بیمارستان شریعتی بستري شده بودهاند و یا به طور سرپایی به کلینیک دیابت مراجعه نموده بودند از قسمت مدارك پزشکی و بایگانی پروندههاي بیماران بیمارستان شریعتی استخراج گردید. پس از استخراج فهرست اسامی و شماره پروندههاي بیماران بر اساس ترتیب شماره پرونده پروندهها از بایگانی خارج گردید و براساس چک لیست جمع آوري دادهها (فایل پیوست) اطلاعات مربوط به سن جنس و سابقه فامیلی دیابت مصرف سیگار الکل و مواد مخدر سابقه بستري به علت عوارض دیابت مدت ابتلاي به بیماري دیابت مدت ابتلا به زخم پا نوع زخم پا و محل زخم پا و نوع آمپوتاسیون از پرونده بیماران استخراج و وارد بانک اطلاعات رایانهاي گردید. پرونده بیمارانی که اصل آنها در واحد مدارك پزشکی و بایگانی پروندههاي بیمارستان شریعتی موجود نبوده و یا پروندههاي بیمارانی که به اشتباه به عنوان زخم پاي دیابتی استخراج یا بایگانی شده بودند از مطالعه خارج گردید. به علاوه در خصوص پروندههایی که به صورت ناقص بایگانی شده بودند تنها اطلاعات قابل دسترس و ثبت شده در آنها استخراج گردید. این مطالعه قبل از انجام آن از کمیته اخلاق مرکز تحقیقات غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی درمانی تهران و مدیریت مرکز مرکز آموزشی پژوشی و درمانی دکتر شریعتی مجوزهاي لازم را کسب کرد. در تمامی مراحل پژوهش اصل رازداري و عدم افشاي اطلاعات بیماران رعایت گردید و تمامی اطلاعات بیماران به صورت محرمانه تنها در اختیار پژوهشگر قرار گرفت. به علاوه تمامی پروتکل اجرایی این مطالعه با بیانیه هلسینکی 2008 منافاتی نداشت. اطلاعات جمع آوري شده پس از ورود به نرم افزار SPSS نسخه 16 از نظر شاخصهاي توصیفی مرکزي و پراکنندگی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. یافتهها مطالعه حاضر بر روي 1070 پرونده بیمار بستري صورت پذیرفت که از میان آنها 699 نفر بیمار داراي شرایط ورود به مطالعه بودند. از این تعداد 466 نفر مرد (66/6 درصد) و 233 نفر زن (33/4 درصد) بودند. میانگین سنی بیماران مطالعه شده برابر ±12/5 59/8 سال بود که حداقل سن 26 سال و بیشترین سن 95 سال بود. 12/3 درصد از بیماران مصرف سیگار را ذکر کرده بودند و 0/4 درصد (3 نفر) بیماران سابقه مصرف سیگار را داشته اما ترك کرده بودند. همچنین 8/3 درصد از بیماران مصرف مواد مخدر را ذکر کرده بودند. بیشترین مادة مصرفی در این بیماران تریاك بود. از نظر وضعیت اشتغال بیماران مورد مطالعه 228 نفر ( 32/6 درصد) داراي شغل بوده و هنگام بستري شاغل بودند. میانگین طول مدتی که از زمان تشخیص دیابت در بیماران گذشته بود 14/97±9/74 سال بود. میانگین زمان بروز زخم پا در بیماران برابر با 3/86±6/57 ماه بود و 369 نفر (52/6 درصد) از بیماران مطالعه شده قبل از بستري داراي سابقه بستري به دلیل عوارض دیابت بودند. میانگین سن نسبت جنسیتی وضعیت اشتغال مصرف دخانیات مواد مخدر داشتن سابقه بستري به دلیل عوارض دیابت طول مدت دیابت و زخم پاي بیماران به تفکیک هر سال در جدول 1 نمایش داده شده است. در بررسیهاي انجام شده از نظر زخم پاي دیابتی در بیماران از نظر نوع زخم 435 نفر( 63 درصد) از بیماران

4 مشایخی و همکاران: بررسی فراوانی آمپوتاسیون در بیماران با زخم پاي دیابتی بستري شده داراي زخم ایسکمیک 177 نفر (26 درصد) از بیماران داراي زخم نوروپاتیک و 76 نفر (11 درصد) داراي زخم نورو ایسکمیک بودند. از نظر موقعیت زخم 373 نفر (53/4 درصد) از بیماران زخمشان در اندام تحتانی راست و 271 نفر (38/8 درصد) در سمت چپ بوده است. 54 نفر (7/8 درصد) از بیماران نیز در هر دو اندام تحتانی زخم پا داشتند. در بیماران مورد بررسی 352 نفر (50/35 درصد) با درمان دارویی بهبود داشتند و 347 نفر (49/65 درصد) از بیماران در نهایت تحت آمپوتاسیون در اندام تحتانی قرار گرفتند. در این میان در 338 نفر (97 درصد) از موارد آمپوتاسیون مینور و در 9 نفر( 3 درصد) موارد آمپوتاسیون ماژور انجام شده بود. شدت زخم بیماران بر اساس معیار واگنر در جدول 2 نمایش داده شده است که در بررسیهاي آماري بیماران با درجه واگنر بالاي 3 شانس بیشتري جهت آمپوتاسیون داشتند (0.001=P). میانگین مدت بستري در بیمارستان برابر با 14/3 روز بود که کمترین طول مدت بستري یک روز و بیشترین 50 روز بود. در جدول 3 مشخصات زخم پا در بیماران به تفکیک سال بستري بیماران آورده شده است. شیوع آمپوتاسیون در مردان 61/7 و در زنان 45/2 درصد بود که از نظر آماري در مردان احتمال آمپوتاسیون بیشتر گزارش گردید (0.001>p). همچنین از نظر شیوع نوع آمپوتاسیون 97/7 درصد مردان و 97/8 درصد زنان داراي آمپوتاسیون نوع مینور و 2/3 درصد مردان و 2/2 درصد زنان داراي آمپوتاسیون نوع ماژور بودند که از نظر آماري بین جنس زن و مرد در نوع آمپوتاسیون تفاوتی وجود نداشت (0.629=p). نتایج بررسی فراوانی نوع زخم با تعداد آمپوتاسیون بیماران نشان داد که بیماران داراي زخم ایسکمیک 99/3 درصد داراي آمپوتاسیون مینور و 2 درصد آمپوتاسیون ماژور بودند. بیماران با زخم نورو ایسکمیک 97/5 درصد داراي آمپوتاسیون مینور و 2/5 درصد داراي آمپوتاسیون ماژور بودند و در بیماران با زخم نوروپاتیک 98/3 درصد بیماران داراي آمپوتاسیون مینور و 1/7 درصد داراي آمپوتاسیون ماژور بودند که در بررسی هاي آماري صورت پذیرفته با یکدیگر ارتباط معنا داري نداشتند (0.983=P). از سوي دیگر بررسی نوع زخم و فراوانی آمپوتاسیون در بیماران نشان داد که شیوع آمپوتاسیون در بیماران با زخمهاي ایسکمیک نورو 39/3 ایسکمیک و نوروپاتیک به ترتیب 66/5 و 38/5 درصد میباشد. به علاوه روشن شد که بیماران داراي زخم ایسکمیک بیشتر از سایر بیماران مورد آمپوتاسیون قرار میگیرند (0.001>p). از نظر سابقه بستري قبلی به دلیل عوارض دیابت و فراوانی آمپوتاسیون در مورد بیمارانی که داراي سابقه بستري قبلی بودند شیوع آمپوتاسیون 62/2 درصد و در افراد فاقد سابقه بستري 47/6 درصد بود که این نشان میدهد شیوع آمپوتاسیون به طور معنیداري در بیماران داراي سابقه قبلی بستري بیشتر بود (0.001>p). در خصوص سابقه آمپوتاسیون و فراوانی آمپوتاسیون شیوع آمپوتاسیون در بیماران داراي سابقه قبلی آمپوتاسیون 98/7 درصد و در بیماران فاقد سابقه آمپوتاسیون 89/5 درصد گزارش گردید که از نظر معنیداري آماري تفاوت آماري مشاهده شد (0.001>p) به طوري که در بیماران با سابقه قبلی آمپوتاسیون شانس آمپوتاسیون مجدد افزایش مییابد. در خصوص استعمال دخانیات و فراوانی آمپوتاسیون شیوع آمپوتاسیون در افراد سیگاري 54/3 درصد و در افراد غیر سیگاري 56/2 درصد بود که از نظر آماري با یکدیگر تفاوت معناداري نداشتند (0.456=p). در زمینه فراوانی آمپوتاسیون با ابتلا به عوارض دیابت شیوع آمپوتاسیون در بیمارانی که داراي عوارض بودند 61/1 درصد و بیماران فاقد عوارض دیابت 56/6 درصد گزارش گردید که از نظر آماري با یکدگیر تفاوتی نداشتند (0.304=p) همچنین در خصوص فراوانی آمپوتاسیون و نوع عوارض دیابتی نیز تفاوت معنیدار آماري مشاهده نشد (0.05<p). تنها در بیمارانی که داراي دفورمیتیهاي اندامی

5 547 مجله دیابت و لیپید ایران. دوماهنامه مرداد شهریور 1392 دوره 12 (شماره 6) بودند شیوع آمپوتاسیون 70/5 درصد و در بیماران فاقد دفورمیتی 34/2 درصد گزارش شد که در این مورد از نظر آماري تفاوت معنیدار مشاهده گردید (0.001>P) / /1 35/ / /7 3/5 سال جدول شماره 1 ویژگیهاي دموگرافیک بیماران مورد بررسی به تفکیک سال بستري 88 60/ /3 4/ / /4 3/ / /2 4/ / /4 4/ / /0 1/ / /4 6/ / /2 4/7 81 میانگین سن (سال) مرد جنسیت زن دارد اشتغال ندارد سیگار اعتیاد مواد مخدر سابقە فامیلی مدت دیابت (سال) مدت زخم پا (ماه) جدول شماره 2 فراوانی شیوع آمپوتاسیون بر اساس معیار واگنر درجه بندي واگنر آمپوتاسیون بله خیر جدول شماره 3 فراوانی مشخصات زخم پا در بیماران به تفکیک سال بستري سال ایسکمیک نوروپاتیک نوع زخم نورو ایسکمیک مینور ماژور 13/6 12/3 13/9 12/6 36/9 2/75 55/5 23/9 19/1 آمپوتاسیون مدت بستري 2/03 1/7 2/1 2/5 1/4 5/3 1/58 1/53 3/02 هزینه بستري

6 ] مشایخی و همکاران: بررسی فراوانی آمپوتاسیون در بیماران با زخم پاي دیابتی بستري شده... بحث بر اساس یافته هاي مطالعه پیش رو تعداد بیماران از سال 1381 تا 1386 یک روند کلی صعودي داشته است به صورتی که در سال 1386 به بیشترین میزان خود رسیده و نسبت به تعداد بیماران در سالهاي 1381 و 1382 دو برابر شده و پس از آن مختصري کاهش یافته است. این روند افزایش تعداد بیماران در دیگر مطالعات و سالهاي قبل نیز گزارش شده. از جمله در گزارشهاي متعدد به روند رو به رشد تعداد این بیماران اشاره شده است[ 1 ]. در مطالعە لاریجانی و همکاران که بر روي بیماران بستري شده در دو بیمارستان امام و شریعتی از سال 1358 تا 1380 انجام شده نیز به افزایش تعداد بیماران مبتلا به زخم پاي دیابتی اشاره شده است[ ]. این امر بیانگر افزایش شیوع زخم پاي دیابتی در سالیان اخیر است. بار کلی پاي دیابتی در سال 1380 در ایران 5848 سال و بار ناشی از نوروپاتی سال و بار ناشی از قطع عضو اندام تحتانی 1573 سال بوده است. به عبارتی بار پاي دیابتی و عوامل همراه و مرتبط با آن (قطع عضو و نوروپاتی) %15 از بار کلی دیابت (بیش از سال) را به خود اختصاص داده است[ 22 اما از سال 1387 تا 1389 روند مراجعه بیماران سیر نزولی داشته به طوري که میزان بستري بیماران به دلیل عوارض دیابت از سال 1387 تا 1389 به نصف کاهش یافته اما در سال 1390 این میزان با رشدي چند درصدي به بیشترین میزان بستري در سال هاي اخیر رسیده است. در بررسی مطالعات مشابه در مطالعه اي که به مرور دو مطالعه در خصوص شیوع پاي دیابتی در ترکیه از سال هاي 1989 تا 1998 و مطالعه مرور نظامندي که به بررسی وضعیت پاي دیابتی در جهان پرداخته بود با نتایج ما همخوانی داشت[ ] اما در مطالعه ي دیگري که به بیست سال روند آمپوتاسیون پاي دیابتی در ترکیه پرداخته بود بیان گردید که در کشور ترکیه به دلیل پیگیري نظامند بیماران دیابتی تا سال 2002 میزان آمپوتاسیون پاي دیابتی کاهش یافته است[ 26 ] باید در نظر گرفت که بیمارستان شریعتی مرکز بیمارستانی دانشگاهی و ارجاعی میباشد. به نظر میرسد ساخت داروي آنژي پارس براي درمان بیماران مبتلا به زخم پاي دیابتی در بیمارستان شریعتی و استفاده از آن در این بیمارستان تحت پوشش دانشگاه علوم پزشکی تهران [2729] باعث تمایل بیشتر بیماران به مراجعه به این دو بیمارستان و نیز ارجاع بیشتر بیماران طی این سال شده است. علاوه بر آن این عامل میتواند باعث مراجعه بیمارانی شده باشد که شدت زخم پاي بالاتري داشتهاند و با درمانهاي معمول پاسخ مناسب درمانی نگرفتهاند و تمایل به استفاده از این داروي جدید داشتهاند. جامعە آماري خاص دقت کرد. بنابراین باید به تعلق بیماران ما به با توجه به میزان بالاي بار ناشی از زخم پاي دیابتی و عارضە مهم و ناتوان کنندة ناشی از آن (قطع عضو) و روند فزایندة بروز این بیماران نیاز به برنامهریزي هدفمند و دقیق براي غربالگري و تشخیص زودهنگام بیماران و درمان مناسب موارد تشخیص داده شده و همچنین تربیت کادر درمانی و پرستاري آموزش دیده ضروري به نظر میرسد. در بین بیماران مورد بررسی 66/6 درصد بیماران مذکر بودند که در مطالعات قبلی نیز درصد مردان بیشتر از زنان بوده و از 52 تا 63 درصد گزارش شده است. در مطالعە رنجبر عمرانی و همکاران در شیراز در سال 52/ درصد بیماران را مردان تشکیل داده بودند[ 27 ]. در مطالعە Shojaiefard و همکاران در تهران در سال 2008 درصد بیماران مرد 62/3 گزارش شده بود[ 29 ]. 63/3 درصد بیماران بستري شده در دو بیمارستان امام و شریعتی بین سالهاي 1358 تا 1380 مذکر بودند[ 11 ]. همین طور در نتایج مطالعات مرور نظامند انجام شده در خصوص پاي دیابتی نیز میزان شیوع در مردان بیشتر از مردان گزارش گردد[ 24 و 25 ]. به نظر میرسد مردان به دلیل ارتباط با عوامل خطرساز آترواسکلروز نسبت به زنان شانس بیشتري جهت ابتلا به پاي دیابتی داشتهاند[ 30 ].

7 549 مجله دیابت و لیپید ایران. دوماهنامه مرداد شهریور 1392 دوره 12 (شماره 6) در مطالعە حاضر بیشتر بیماران در دهە پنجم و ششم زندگی خود به زخم پا مبتلا شده بودند که این مساله همسو با مطالعات قبلی بود. میانگین سن بیماران ما 59/8 سال بود. متوسط سن بیماران در مطالعه Shojaiefard و همکاران 58/6 سال بوده است[ 29 ]. نتایج مطالعات مرور نظامند نیز نتایج مطالعه ما را تاي ید مینماید[ 24 و 25 ]. نزدیک به 11/5 درصد بیماران سابقە مصرف دخانیات داشتهاند. در مطالعە قبلی در بین بیماران بیمارستانهاي شریعتی و امام در سال 1373 سابقە مصرف دخانیات در بین بیماران 27 درصد ذکر شده بود[ 8 ]. در صورتی که اطلاعات موجود در پروندهها دقیق بوده باشند این کاهش در مصرف سیگار و دیگر دخانیات در بین بیماران میتواند نشانگر افزایش آگاهی بیماران به تاثیرات منفی مصرف دخانیات باشد. از نظر نحوة درمان دیابت و داروهاي مورد استفاده براي کاهش قند خون یک روند افزایشی در استفاده از انسولین به چشم میخورد به طوري که استفاده از آن از 23/3 درصد در مطالعە Shojaiefard و همکاران در بیمارستان شریعتی به 45/5 درصد افزایش و استفاده از داروهاي خوراکی از 51/4 درصد به 11/5 درصد کاهش یافته است[ 29 ]. این افزایش در درصد بیماران مصرف کنندة انسولین میتواند به علت مراجعە بیماران مبتلا به درجات بالاتر دیابت و زخم پا به دلایل ذکر شده باشد. نکتە قابل توجه این است که 8/3 درصد از بیماران درمانی براي کنترل قندخون نمیگرفتند. پیگیري این گروه از این بیماران تحت نظر قرار دادن آنها و تشویق آنها به استفاده از روشهاي درمانی به طور حتم میتواند باعث کاهش بروز زخم پا و دیگر عوارض ناشی از دیابت بشود. میانگین طول مدت ابتلاي بیماران ما به دیابت برابر با 17/3 سال بود. این متغیر نشان دهنده فاصله زمانی بین بروز یا تشخیص دیابت و بروز زخم پا میباشد که میتواند بیانگر میزان موفقیت در مراقبتهاي بهداشتی و کنترل دیابت و پیشگیري از بروز عوارض باشد به این صورت که هر چه بروز زخم پا دیرتر اتفاق بیفتد احتمالا کنترل دیابت بهتر انجام شده است و به تاخیر انداختن هر چه بیشتر بروز عوارض ناشی از دیابت مانند زخم پا خود میتواند یک هدف درمانی به حساب آید. این آمار در مقایسه با مطالعە رنجبر عمرانی و همکاران در شیراز که میانگین طول مدت ابتلاي بیماران به دیابت 136 ماه [28] بوده بیشتر است. با توجه به اینکه بیمارستان شریعتی مرکز ارجاعی درمان دیابت و پاي دیابتی در ایران میباشد و بیماران مراجعه کننده در مراحل نهایی بیماري و داراي زخمهاي پاي شدیدتر و مقاومتر به درمان هستند قابل پیش بینی بود که میانگین طول مدت ابتلاي بیماران ما به دیابت نسبت به مراکز درمانی دیگر بالاتر باشد. در مطالعە larijani و همکاران در سال 1373 این فاصلە زمانی 145/8 ماه گزارش شده[ 8 ]. در مطالعە Shojaiefard و همکاران در بیمارستان شریعتی میانگین طول مدت بود[ 29 ]. ابتلاي بیماران به دیابت 182/4 ماه بنابراین در مقایسه با آمار بیماران بیمارستان شریعتی در سالهاي قبل این فاصلە زمانی بیشتر شده که نشان دهندة کنترل مناسبتر بیماري در بیماران مراجعه کننده به این بیمارستان طی این مدت است. متوسط زمان مراجعه بعد از بروز زخم پا در بیماران ما 11/7 ماه (351 روز) بود. این آمار در مقایسه با مطالعە larijani و همکاران در سال 1373 در همین بیمارستان که 368 روز گزارش شده بود[ 8 ] افزایش نشان میدهد. این افزایش می تواند به علت ارجاع بیماران مبتلا به درجات بالاتر زخم پا (به دلایل ذکر شده) پس از مراجعات مکرر به مراکز درمانی مختلف باشد. وجود سابقە فامیلی دیابت در 29/2 بیماران نشان میدهد که وجود سابقە فامیلی مثبت در افراد یک فاکتور خطر مهم در ابتلا به دیابت و زخم پاي ناشی از آن بوده و افرادي که سابقە فامیلی دیابت دارند افراد در معرض خطر بیشتر بوده و نیاز به پایش بیشتري دارند. همچنین 67/4 درصد از بیماران فاقد شغل بودند که میتواند نشان دهنده تاثیر دیابت بر کیفیت زندگی باشد که نداشتن شغل هم از نظر عامل

8 مشایخی و همکاران: بررسی فراوانی آمپوتاسیون در بیماران با زخم پاي دیابتی بستري شده خطر سطح اقتصادي و هم از نظر کاهش فعالیتهاي روزمره و فیزیکی از عوامل خطر مهم در سیر بیماري دیابتی می باشد. سابقە زخم پاي قبلی در 22/4 درصد از بیماران ما وجود داشت که نسبت به آمار 30/7 درصد در مطالعە larijani و همکاران[ 8 ] کاهش مختصري را نشان میدهد. این امر می تواند نشان دهندة بروز بیشتر موارد جدید زخم پاي دیابتی باشد که اهتمام ویژه و برنامهریزي دقیقتر براي پیشگیري از بروز موارد جدید را یادآور میسازد. 21/8 درصد از بیماران ما سابقه آمپوتاسیون قبلی داشتند در مطالعات انجام شده در گذشته آماري از سابقه آمپوتاسیون اراي ه نگردیده بود. این مسي له میتواند به عنوان هشدار به بیمارانی که داراي سابقه آمپوتاسیون بودند شانس آمپوتاسیون مجدد بالا میباشد و از طرفی بر اساس یافته هاي این مطالعه بین سابقه قبلی بستري جهت عوارض دیابت و سابقه آمپوتاسیون قبلی رابطه معنیدار آماري مشاهده گردید که نشان دهندة تعداد رو به افزایش موارد جدید بروز زخم پا و قطع عضو ناشی از آن میباشد که بایستی جهت پیشگیري مناسبتر از بروز زخم پا در بیمارانی که قبلا مورد آمپوتاسیون قرار گرفتهاند اقدامات آموزشی پیشگیرانه و درمانی بیشتر از افراد بدون سابقه آمپوتاسیون با هدف کاهش عوارض زخم صورت پذیرد. نزدیک به نیمی از بیماران (49/3 درصد) مورد مطالعه زخمشان در ناحیە انگشت پا بود. شایعترین محل زخم در مطالعات larijani و Shojaiefard نیز انگشتان پا بوده است[ ]. با توجه به اینکه وجود ایسکمی در نواحی انتهایی شایعتر بوده و نیز انگشتان در معرض میکروتروماهاي زیادي به ویژه از طریق فشار کفش نامناسب و گرفتن ناخن به صورت نامناسب میباشند این آمار قابل انتظار است. پس از انگشتان بیشترین میزان بروز زخم در دورسال پا (14/2 درصد) زخم در بیش از یک محل (11/3 درصد) و کف پا (10/9 درصد) بود. 2/9 درصد بیماران پس از یک مداخلە جراحی مانند آمپوتاسیون یا دبریدمان یا پس از CABG براي برداشتن گرافت در محل جراحی دچار زخم شده بودند. با توجه به این مطلب باید تا حد امکان از دستکاريهاي جراحی در اندام تحتانی بیماران دیابتی به علت احتمال بالاي بروز زخم اجتناب کرد. از نظر نوع زخم بیشترین شیوع در بیماران داراي زخم ایسکمیک و سپس در بیماران داراي زخم نوروپاتیک و در نهایت داراي زخم نورو ایسکمیک بود. در مطالعە Shojaiefard نیز ترتیب شیوع نوع زخمها به همین صورت گزارش شده بود. اما درصد شیوع زخم ایسکمیک کمتر از مطالعه حاضر و درصد شیوع زخم نورو پاتیک بیشتر از مطالعه پیش رو بوده است[ 29 ]. همچنین یافتههاي این مطالعه نشان داد که بیشترین بیماران در خطر بیماران مبتلا به زخم ایسکمیک میباشند که لازم است جهت آموزش به بیماران و درمان مناسبتر این بیماران برنامهریزيهاي لازم انجام شده و آموزشهاي مقتضی به بیماران و کارکنان سیستم بهداشتی داده شود. 53/4 درصد از بیماران زخمشان در اندام تحتانی راست و 38/8 درصد در سمت چپ بوده است. 7/8 درصد از بیماران نیز در هر دو اندام تحتانی زخم پا داشتند. شیوع بیشتر زخم پا در اندام تحتانی سمت راست میتواند به علت راست پا بودن بیشتر افراد در جامعه و استفادة بیشتر از اندام تحتانی راست و در نتیجه احتمال بیشتر بروز تروما به این اندام باشد. آمار جهانی نیاز به آمپوتاسیون در بیماران از 14 تا 24 درصد گزارش شده است. 28/2 درصد از بیماران ما در نهایت تحت آمپوتاسیون در اندام تحتانی قرار گرفته بودند. این آمار در بیماران بستري شده بین سالهاي 1357 تا 1373 برابر با 34/7 درصد و بین بیماران بستري شده بین سالهاي 1357 تا 1380 برابر با 26 درصد بوده است [31 7]. 8 میزان آمپوتاسیون در درمانگاههاي وابسته به بیمارستان نمازي شیراز در یک دورة 12 ساله منتهی به سال درصد گزارش شده است. این آمار در کشورهاي غربی حدود 15 درصد برآورد شده است[ 32 ]. میزان نیاز به آمپوتاسیون در

9 551 مجله دیابت و لیپید ایران. دوماهنامه مرداد شهریور 1392 دوره 12 (شماره 6) بیماران مورد مطالعه از آمارهاي جهانی بالاتر است. این مسي له باعث افزایش قابل توجه بار بیماري در ایران میشود و نیازمند بذل توجه ویژه میباشد. ضروري است بیماران در مراحل اولیه زخم پا مورد درمان قرار گیرند. همچنین لازم است به بیماران آموزش داد که به طور روزانه اندام تحتانی خود را مورد بازبینی قرار دهند و به محض وجود علامتی از بروز زخم به پزشک خود مراجعه نمایند. هم چنین تیم درمانی باید همواره آمپوتاسیون را به عنوان آخرین مدالیتە درمانی در نظر داشته باشند و تا حد امکان از دیگر روش هاي درمانی بهره جویند. درصد آمپوتاسیون در بیمارستان شریعتی در این مطالعه 58 درصد بود که با توجه به یافتههاي مطالعات قبلی مشخص میشود که این آمارها افزایش یافته است [31 7]. 8 همچنین در بررسی مطالعات مرور نظامند این نرخ 46.1 در جمعیت جهانی دیابتی تخمین زده می شود [25] تفاوت در میزان نیاز به آمپوتاسیون در بیماران بستري شده در این بیمارستان در این مطالعه میتواند به علت ارجاع بیماران دیابتی به بیمارستان شریعتی از سراسر کشور و همین طور میتواند نشان دهنده افت شاخصهاي بهداشتی و الگوهاي سلامت عمومی به خصوص دیابت در بین فرهنگ و شیوه زندگی مردم ایران نقص در ارایه برنامههاي آموزشی مدون توسط مسولین مربوطه مشکلات اقتصادي عمومی در دستیابی به سیستم بهداشتی کارآمد و یا تغییر در عملکرد و کفایت کار واحد جراحی عروق و ارتوپدي بیمارستان باشد. در مطالعه مشابهی که هدف آن بررسی پیامد بیماران با پاي دیابتی در دو بازه زمانی 5 ساله بوده است علیرغم آموزش هاي اراي ه شده تغییري در میزان آمپوتاسیون درفاصله 5 ساله دوم مشاهده نشد. آمار نیاز به آمپوتاسیون در بیماران بستري شده بین سال هاي 1381 تا 1390 نسبت به بازه زمانی 1357 تا 1380 کاهش نشان میدهد. اما با بررسی سال به سال بیماران به این نتیجه میرسیم که آمار آمپوتاسیون با یک سیر نزولی از 40 درصد در سال 1995 به 17/6 درصد در سال 2000 (1379) و 14 درصد در سال (1380) 2001 رسیده است. این آمار در سالهاي 1382 تا 1387 بیشتر شده اما همچنان از بازة زمانی 1358 تا 1377 کمتر بوده است. با توجه به مرکز ارجاع بودن بیمارستان شریعتی و ساخت داروي آنژي پارس این امر میتواند به دلیل و مراجعه و ارجاع بیماران مبتلا به درجات شدیدتر زخم پاي دیابتی (که با درمانهاي معمول پاسخ مناسب درمانی نداشتهاند) به این مرکز بیمارستانی طی چند سال اخیر باشد. در مجموع شاهد روند نزولی میزان آمپوتاسیون در بیماران طی بازة زمانی 32 ساله هستیم که کمترین آن قبل از ساخت داروي آنژي پارس بوده است. متوسط مدت بستري بیماران مورد مطالعه در بیمارستان 14/3 روز بود. در مطالعات قبلی بین سالهاي 1358 تا 1390 این میزان 26/6 و 21/4 روز گزارش شده بود[ ]. این نرخ در مطالعات جهانی انجام شده 44.5 تا 41.5 روز گزارش شده است[ 24 ] کاهش مدت نیاز به بستري در بیماران علیرغم پذیرش بیماران با درجات بالاتر زخم پا خود میتواند یک موفقیت درمانی به حساب آید. از نقاط قوت این مطالعه بررسی بیماران در یک بازه ده ساله با حجم نمونه بالا بود که عوامل خطر ساز زخم پاي دیابتی را به طور کامل بررسی نمود و چشم انداز روشنی از رویکرد بهداشتی نظام سلامت در زمینه درمان پاي دیابتی اراي ه کرد. از محدودیتهاي مطالعه پیش رو عدم بررسی کامل نتیجه درمان در دراز مدت بر کیفیت زندگی و همچنین تاثیر داروهاي کنترل زخم دیابتی در بهبود بیماران پس از ترخیص از بیمارستان میباشد. پیشنهاد میگردد در مطالعات آینده بیماران بستري شده در بیمارستان در سالهاي اخیر پس از شروع استفاده از داروي آنژي پارس از نظر نتایج درمانی و کیفیت زندگی پیگیري شوند. همچنین طراحی یک مطالعه مرور نظامند جهت بررسی وضعیت زخم پاي دیابتی در کشور در سالهاي اخیر توصیه میگردد.

10 مشایخی و همکاران: بررسی فراوانی آمپوتاسیون در بیماران با زخم پاي دیابتی بستري شده با توجه به شیوع روزافزون و رو به افزایش تعداد بیماران با پاي دیابتی پایش بیماران دیابتی و آموزش راههاي پیشگیري از بروز زخم پا به آنها و تشخیص زورهنگام موارد زخم پا توصیه میشود. با توجه به وضعیت کنترل قند خون بیماران و میزان شیوع عوارض دیابت در آنها نیاز به کنترل دقیقتر قند خون در بیماران دیابتی با گسترش شیوههاي آموزش همگانی و ترغیب بیماران به پیگیري دقیقتر وضعیت بیماري خود احساس میشود. نتیجهگیري زخم پا یکی ازعوارضشایع دیابت است و نزدیک به 50 درصد قطع عضوها بهدلیل دیابت میباشد که خود علاوه بر مرگ و میر و موربیدیتی بالا هزینه بسیاري را به بیمار و جامعه تحمیل میکند بر اساس یافته هاي این مطالعه در طول ده سال گذشته بیش از نیمی از بیماران بستري به دلیل زخم پاي دیابتی داراي آمپوتاسیون در اندامهاي تحتانی بودند که با توجه به فراوانی بالاي این آمار میتواند نقش به سزایی در کاهش کیفیت زندگی و افزایش بار تحمیلی به خانوادهها و سیستم بهداشت و درمان کشور داشته باشد. این در حالی است که ابتلا به دیابت و زخم پاي دیابتی از جمله موارد قابل پیشگیري و کنترل میباشد. بنابراین توجه بیشتر به مساي ل پا و درم نا بهموقع مشکلات آن ضروري به نظر میرسد. براي رسیدن به این هدف میبایستی در ابتدا افراد داراي خطر بالا را شناسایی نمود و اقداماتی براي کاهش عوامل خطرزا در این افراد انجام داد. بر اساس یافتههاي این مطالعه عوامل خطر در بیمارانی که داراي زخم پاي دیابتی میباشند در هنگام پذیرش در بیمارستان عبارتند از جنس مرد دارا بودن زخم پا از نوع ایسکمیک سابقه بستري به دلیل عوارض دیابت سابقه آمپوتاسیون قبلی و دارا بودن کلسترول بالا در هنگام بستري در بیمارستان. میزان شیوع بستري بیماران مبتلا به زخم پاي دیابتی در طی دهه گذشته علیرغم سیر نزولی از اواسط نیمه دوم در سالهاي اخیر افزایش یافته است که بایستی علاوه بر تلاش براي کاهش عوامل خطرساز و کنترل قند و گوشزد نمودن نکات لازم در مراقبت از پاها با توجه به اینکه استفاده از الگو هاي رفتاري و مراقبتی در طی چند سال اخیر چندان قادر به کاهش یا کنترل عوارض زخم پاي دیابتی نبوده اند استفاده از داروهاي جدید و شیوههاي پیشرفته مراقبتی و روي آوردن به فرآیندهاي غربال گري و کنترل دیابت بیش از قبل مورد توجه قرار گیرند. سپاسگزاري نویسندگان مقاله از همه افراد نهادها و ارگانهایی که به نحوي به انجام این مطالعه یاري رساندند تشکر و قدردانی مینمایند. لازم به ذکر است هزینههاي این پروژه توسط پژوهشگاه علوم غدد و متابولیسم دانشگاه علوم پزشکی تهران تامیین گردیده است. ما خذ 1. LantionAng LC. Epidemiology of diabetes mellitus in Western Pacific region: focus on Philippines. Diabetes research and clinical practice; 2000;50:S29S34 2. Larijani B, Zahedi F. Epidemiology of diabetes mellitus in Iran. Iranian journal of diabetes and lipid disorders 2002; 1(1). 3. Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projections for Diabetes care 2004; 27(5): Dunstan DW, Zimmet PZ, Welborn TA, De Courten MP, Cameron AJ, Sicree RA, et al. The Rising Prevalence of Diabetes and

11 553 مجله دیابت و لیپید ایران. دوماهنامه مرداد شهریور 1392 دوره 12 (شماره 6) Impaired Glucose Tolerance: The Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study. Diabetes care 2002; 25(5): Zimmet PZ, Tuomi T, Mackay IR, Rowley MJ, Knowles W, Chohen M, et al. Autoimmune diabetes mellitus in adults(lada): the role of antibodies to glutamic acid decarboxylase in diagnosis and prediction of insulin dependency. Diabetic medicine 1994; 11: Narayan KMV, Boyle JP, Thompson TJ, Sorensen SW, Williamson DF. Lifetime risk for diabetes mellitus in the United States. JAMA 2003; 8; 290(14): ٧. لاریجانی باقر باستان حق محمد حسن پژوهی محمد افشاري مژگان خانی منصوره شجریان معصومه. بررسی شیوع آمپوتاسیون عضو در بیماران مبتلا به زخم پاي دیابتی بستري شده در بیمارستانهاي شریعتی و امام خمینی تهران از سال 1358 تا مجله دیابت و لیپید ایران پاییز و زمستان 1380; دوره.8583 :(1)1 8. Larijani B, Afshari M, Darvishzadeh F, Bastanhagh MH, pajouhi M, Baradar Jaili R, et al. Lower limb amputation in patients with diabetic foot ulcer: A 22 year review. MJIRC 2006; 8 (3): Wagner FW: Supplement: algorithms of foot care, in the diabetic foot. 3 rd ed. Levin ME, O Neal LW, Eds. St. Louis, MO, CV. Mosby 1983; Lawrence SM, Wraight PR, Campbell DA, Colman PG. Assessment and management of inpatients with acute diabetesrelated foot complications: room for improvement. Internal medicine journal 2004; 34: Larijani B, Hasani Ranjbar S. Overview of diabetic foot; novel treatments in diabetic foot ulcer. DARU 2008; 16 (Suppl. 1), Masoompour SM, Bagheri MH, Borhani Haghighi A, Novitsky YA, adeghi B, Gharibdoust F, et al. Effect of ANGIPARS, a new herbal drug on diabetic foot ulcer: A phase 2 clinical study. DARU 2008; 16(suppl.1): Bahrami A, Kamali K, AliAsgharzadeh A, Hosseini P, Heshmat R, Khorram Khorram HR,et al. Clinical application of oral form of ANGIPARS and in combination with topical form as a new treatment for diabetic foot ulcers: A randomized clinical trial. DARU 2008; 16(suppl.1): American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care 2008; 31 Suppl 1:S Consultation W. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Geneva, Switzerland. World Health Organization. 1999; Laaksonen DE, Lakka HM, Niskanen LK, Kaplan GA, Salonen JT, Lakka TA. Metabolic syndrome and development of diabetes mellitus: application and validation of recently suggested definitions of the metabolic syndrome in a prospective cohort study. American journal of epidemiology 2002; 156(11): Bjork E. Glucose regulation of the autoantigen GAD 65 in human pancreartic islets. J Clin Endocrinol Metab 1992; 75(6): WHO. Global strategy for noncommunicable disease prevention and control.geneva. World Health Organization,1997 WHO/NCD/GS/97.1 ١٩. اسدي نوقابی اع در ترجمه: اسملتزر س س بیر ب ج مولفین. درسنامه پرستاري برونر و سودارث. جلد هشتم چاپ اول تهران انتشارات سالمی سال 1382 صفحات 99 تا Harrison TR. Endocrinology. In: 18th, editor. Principles of internal medicine p Kirk A. A randomized, controlled trial to study the effect of exercise consultation on the promotion of physical activity in people with type 2 diabetes: a pilot study. Diabetes UK Diab Med 200; 18: ٢٢. بوالحسنی فرید مهاجري تهرانی محمدرضا طباطبایی عذرا لاریجانی باقر. بار دیابت و عوارض آن بر اساس مطالعات دهه اخیر در ایران مجله دیابت و لیپید ایران پاییز 1384 دوره 5 (شماره :( Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, et al. Comprehensive foot examination and risk assessment: a report of the task force of the foot care interest group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists. Diabetes Care 2008; 31:1679.

12 مشایخی و همکاران: بررسی فراوانی آمپوتاسیون در بیماران با زخم پاي دیابتی بستري شده Benotmane A, Faraoun K, Mohammedi F, Amani M, Benkhelifa T. Treatment of diabetic foot lesions in hospital: results of 2 successive fiveyear periods, and Diabetes Metab. 2004;30(3): Moxey P, Gogalniceanu P, Hinchliffe R, Loftus I, Jones K, Thompson M, et al. Lower extremity amputations a review of global variability in incidence. Diabet Med. 2011;28(10): Karakoc A, Ersoy RU, Arslan M, Toruner FB, Yetkin I. Change in amputation rate in a Turkish diabetic foot population. J Diabetes Complications. 2004;18(3): ٢٧. لاریجانی باقر زاهدي فرزانه زخم پاي دیابتی: تشخیص و درمان. مجله نظام پزشکی جمهوري اسلامی ایران 1377 دوره : 28. Masoompour SM, Bagheri MH, Borhani Haghighi A, Novitsky YA, adeghi B, Gharibdoust F, et al. Effect of ANGIPARS, a new herbal drug on diabetic foot ulcer: A phase 2 clinical study. DARU 2008; 16(suppl.1): Larijani B, Heshmat R, Bahrami A, Delshad H, Ranjbar Omrani G, Mohammad K, and et al. Effects of intravenous Semelil (ANGIPARS TM ) on diabetic foot ulcers healing: A multicenter clinical trial. DARU 2008; 16, (Suppl.1): رنجبر عمرانی غلامحسین سوید محمود رجایی حسن صادق الوعد عبدالصمد. میزان بروز عوارض مزمن دیابت در بیماران مراجعه کننده به درمانگاه هاي وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شیراز در یک دوره 12 ساله. مجلە دیابت و لیپید ایران 1383 دوره (2): Shojaiefard A, Khorgami Zh, Larijani B. Independent risk factors for amputation in diabetic foot. Int J Diab Dev Ctries 2008; 28(2): Bloomgarden ZT. The diabetic foot. Diabetes Care 2001; 24:

Microsoft Word - payan name

Microsoft Word - payan name دانشکده مهندسی گروه برق پایاننامه کارشناسی گرایش کنترل عنوان: طراحی و ساخت دستگاهی براي تشخیص زخم پاي بیماران دیابتی مبتنی بر پردازش تصویر استاد راهنما : دکتر مصطفی چرمی نگارش : سونیا قره باغی 92450117

توضیحات بیشتر

عنوان درس : تعداد و نوع واحد : درس پیش نیاز : تغذيه بالینی 2 واحد )1 واحد تغذيه پیشرفته 1 و 2 نظری و 1 واحد عملی( بسمه تعالی دانشگاه علوم پزشکی کرمانش

عنوان درس : تعداد و نوع واحد : درس پیش نیاز : تغذيه بالینی 2 واحد )1 واحد تغذيه پیشرفته 1 و 2 نظری و 1 واحد عملی( بسمه تعالی دانشگاه علوم پزشکی کرمانش عنوان درس : تعداد و نوع واحد : درس پیش نیاز : تغذيه بالینی 2 واحد ) واحد تغذيه پیشرفته و 2 نظری و واحد عملی( بسمه تعالی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه دانشکده بهداشت قالب نگارش طرح درس مدرس : دکتر نچواک)

توضیحات بیشتر

PowerPoint Presentation

PowerPoint Presentation به نام خداوند جان و خرد بهداشت ازدواج و قبل از بارداری 1 بهداشت مادر و کودک: شاخه ای از بهداشت عمومی هدف: تامین نگهداری و ارتقای سطح سالمت جسمی روانی و اجتماعی مادر و کودک از طریق خدمات بهداشتی پزشکی تغذیه

توضیحات بیشتر

Microsoft Word - دستورالعمل نهایی شرایط ارائه و بهره .docx

Microsoft Word - دستورالعمل نهایی شرایط ارائه و بهره .docx د/ دستورالعمل شرایط اراي ه و بهره برداري از اسناد و مدارك مضبوط در پرونده هاي پزشکی مقدمه : اسناد و مدارك پزشکی از مهمترین ابزار ذخیره سازي و بازیابی اطلاعات و ارزشیابی خدمات و مراقبت هاي بهداشتی و درمانی

توضیحات بیشتر

ادغام برنامه سلامت گوش وپیشگیری از کم شنوایی و ناشنوایی در نظام سلامت کشور

ادغام برنامه سلامت گوش وپیشگیری از کم شنوایی و ناشنوایی در نظام سلامت کشور به نام خالق هستی دستورالعمل برنامه غربالگری تشخیص و مداخله بموقع شنوایی نوزادان و کودکان ویژه کارشناس و مسئولین مراکز ارائه خدمات در چارچوب تفاهم نامه وزارت بهداشت و درمان و شرح وظایف بهورز/مراقب سالمت

توضیحات بیشتر

عنوان درس:

عنوان درس: معاونت آموزشی دانشگاه علوم پزشکی مازندران مرکز مطالعات و توسعه آموزش علوم پزشکی فرم اولیه طرح درس اطالعات مربوط به استاد: - نام استاد: حاجی حسینی آخرین مدرک تحصیلی : دکتری رشته تحصیلی: پرستاری سابقه آموزشی

توضیحات بیشتر

Microsoft Word - مقایسه وضعیت تعرفه ای کشورهای منتخ1

Microsoft Word - مقایسه وضعیت تعرفه ای کشورهای منتخ1 معاونت معاونت بررسی بررسی هاي هاي اقتصادي مقایسه وضعیت اي کشورهاي منتخب 2 1 عوارض گمرکی مرتبط با واردات کالا است که براي کالاهاي تولیدي داخل کشور نسبت به کالاهاي وارداتی مزیت قیمتی ایجاد می نماید 3 و درآمد

توضیحات بیشتر

شبکه بهداشت و درمان ملارد در فرآیند رسیدگی به شکایات شبکه بهداشت و درمان شهرستان ملارد درحوزه هاي تابعه ) مرکزبهداشت معاونت غذا و دارو و معاونت درمان

شبکه بهداشت و درمان ملارد در فرآیند رسیدگی به شکایات شبکه بهداشت و درمان شهرستان ملارد درحوزه هاي تابعه ) مرکزبهداشت معاونت غذا و دارو و معاونت درمان شبکه بهداشت و درمان ملارد در فرآیند رسیدگی به شکایات شبکه بهداشت و درمان شهرستان ملارد درحوزه هاي تابعه ) مرکزبهداشت معاونت غذا و دارو و معاونت درمان )با رسالت تا مین و ارتقاء سلامت شهروندان شریف شهرستان

توضیحات بیشتر

فصل سوم: شيوه ايجاد پروفايل پژوهشگران در گوگل اسكالر Scholar) (Google

فصل سوم: شيوه ايجاد پروفايل پژوهشگران در گوگل اسكالر Scholar) (Google فصل سوم: شيوه ايجاد پروفايل پژوهشگران در گوگل اسكالر Scholar) (Google پايگاه گوگل اسكالر و پروفايل پژوهشگران سرويس Google Scholar Citations در گوگل داراي مزايايي است كه تنها با ايجاد پروفايل از سوي پژوهشگر

توضیحات بیشتر

Microsoft Word - Forex-Persian-tradingstrategies doc

Microsoft Word - Forex-Persian-tradingstrategies doc استراتژيهاي معامله به نام خدا براي انجام معاملات در فاركس بدلخواه از استراتژيهاي گوناگوني ميتوان استفاده كرد. هدف از اين مقاله و طبقهبندي اراي ه شده معرفي و تا كيد بر تفاوتهاي ميان اين استراتژيها ميباشد.

توضیحات بیشتر

وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي معاونت درمان دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني بازديدهاي مديريتي ايمني بيمار (Patient Safety Executive Walk

وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي معاونت درمان دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني بازديدهاي مديريتي ايمني بيمار (Patient Safety Executive Walk وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي معاونت درمان دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني بازديدهاي مديريتي ايمني بيمار (Patient Safety Executive Walk-Rounds) ترجمه : فرناز مستوفيان كارشناس مسئول ايمني

توضیحات بیشتر

بسته های تحول و نوآوری درآموزش علوم پزشکی بسته توسعه آموزش مجازی در علوم پزشکی ناظر به: 9 سیاست 9 1: نهادينه سازي رويكرد آموزش پاسخگو در نظام سالمت 9

بسته های تحول و نوآوری درآموزش علوم پزشکی بسته توسعه آموزش مجازی در علوم پزشکی ناظر به: 9 سیاست 9 1: نهادينه سازي رويكرد آموزش پاسخگو در نظام سالمت 9 بسته توسعه آموزش مجازی در علوم پزشکی ناظر به: 9 سیاست 9 1: نهادينه سازي رويكرد آموزش پاسخگو در نظام سالمت 9 سیاست 9 2: گسترش عدالت در آموزش عالي سالمت 9 سیاست 9 4: حضور در عرصه هاي آموزشي منطقه اي و جهاني

توضیحات بیشتر

برنامه استراتژیک SP) ( گروههاي آموزش ماماي ی و بهداشت باروري براي سالهاي تاریخ تصویب نهاي ی 92/11/30 اهداف کلی گروه ماماي ی: 1. تربیت نیروي انسا

برنامه استراتژیک SP) ( گروههاي آموزش ماماي ی و بهداشت باروري براي سالهاي تاریخ تصویب نهاي ی 92/11/30 اهداف کلی گروه ماماي ی: 1. تربیت نیروي انسا برنامه استراتژیک SP) ( گروههاي آموزش ماماي ی و بهداشت باروري براي سالهاي 93-98 تاریخ تصویب نهاي ی 92/11/30 اهداف کلی گروه ماماي ی: 1. تربیت نیروي انسانی کارآمد (ماما) در راستاي تا مین نیاز و تقاضاي نظام

توضیحات بیشتر

Microsoft Word - ICDL2_3.doc

Microsoft Word - ICDL2_3.doc عنوان حرفه: رايانه كار ICDL درجه 2 دفتر ارزشيابي مهارت 1 فرم 1 فهرست محتوي ارزشيابي عملي رديف فهرست محتوي دارد ندارد ١ توضيح مختصر در مورد ارزشيابي عملي ) كليات ( ٢ دستورات براي آزمونگر ) آماده سازي تجهيزات

توضیحات بیشتر

فرم اطلاعات سوابق آموزشي و پژوهشي و تجارب حرفه اي داوطلبان شركت كننده در آزمون مرحله دوم ( مصاحبه)

فرم اطلاعات سوابق آموزشي و پژوهشي و تجارب حرفه اي داوطلبان شركت كننده در آزمون مرحله دوم ( مصاحبه) فرم اطلاعات سوابق ا موزشي و پژوهشي و تجارب حرفه اي مشخصات عمومي: نام: مهديه حسين زاده دانشجوي دكتري تخصصي تغذيه دانشگاه علوم پزشكي تهران بورسيه هيي ت علمي يزد سوابق تحصيلي: مدرك سال اخذ مدرك مركز علمي-دانشگاهي

توضیحات بیشتر

راهنماي ثبت نام دانشجويان مهمان.docx

راهنماي ثبت نام دانشجويان مهمان.docx راهنماي ثبت دانشجویان نام مهمان (ترم تابستان) دانشجویان سایر دانشگاه ها (غیر از دانشگاه اصفهان) که تمایل دارند یک یا چند واحد درسی را بعنوان مهمان ترم تابستان در دانشگاه اصفهان اخذ نمایند برابر مقررات

توضیحات بیشتر

شیوع نوروپاتی محیطی در بیماران مبتلا به دیابت مراجعه کننده به مرکز دیابت شهرخرم آباد در سال 1394

شیوع نوروپاتی محیطی در بیماران مبتلا به دیابت مراجعه کننده به مرکز دیابت شهرخرم آباد در سال 1394 فصلنامه علمی پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی لرستان شیوع نوروپاتی محیطی در بیماران مبتلا به دیابت مراجعه کننده به مرکز دیابت شهرخرم آباد در سال 1394 3 2 1* پرستو بهاروند حبیب معظمی گودرزي محمد معرف زاده 1- استادیار

توضیحات بیشتر

(Microsoft Word - \312\307\341\307\323\343\355)

(Microsoft Word - \312\307\341\307\323\343\355) 1391 ۰ .... 5. 1376........ 1378.... /.... (PHC).. ( ) 5 1370-1375... 1376. 1375........ 1380...,1382 ( )1376. 1384 /..... 3 2 1..... :1. . :2.. :3. :4. :5. : : (S1). 1.. 2,. : (S2).. : (S3). : 6.1.4.5.6,...

توضیحات بیشتر

روش اجرايي کنترل سوابق.doc

روش اجرايي کنترل سوابق.doc شرکت کارگزاري تدبیرگر سرمایه روش اجرایی کنترل سوابق کیفیت تاریخ تهیه: 87/02/25 موضوع مسي ولیت تهیه کننده تا یید کننده تصویب کننده نام شماره : RC01 صفحه: 1 از: 6 شماره بازنگري: صفر امضا و تاریخ روش اجرایی

توضیحات بیشتر

Microsoft PowerPoint - ahmadvand parskhodro [Compatibility Mode]

Microsoft PowerPoint - ahmadvand parskhodro [Compatibility Mode] موضوع : كنترل سلامت جسمي مونتاژكاران با روش انجام تمرينات ثبات مركزي و هوازي مكان: شركت پارس خودرو مولفين : شراره غزنوي حسين سليميان غلامعلي شاهسوار احمد نوروزي عبدالصمد احمدوند در صنايع خودرو سازي و مونتاژ

توضیحات بیشتر

302 فعالیت و اشتغال فعاليت و اشتغال مهمترين ركن توليد و عامل تحقق رشد و پيشرفت است. از همين رو در همه جوامع كار و توليد هميشه از جايگاه ويژه اي برخورد

302 فعالیت و اشتغال فعاليت و اشتغال مهمترين ركن توليد و عامل تحقق رشد و پيشرفت است. از همين رو در همه جوامع كار و توليد هميشه از جايگاه ويژه اي برخورد 302 فعالیت و اشتغال فعاليت و اشتغال مهمترين ركن توليد و عامل تحقق رشد و پيشرفت است. از همين رو در همه جوامع كار و توليد هميشه از جايگاه ويژه اي برخوردار است. در اهداف اكثر دولت ها فراهم سازي زمينه هاي

توضیحات بیشتر

بررسی کفایت درمان در مراکز درمانی سو مصرف مواد مراکز نگهدارنده با متادون MMT در شهرستان اردبیل

بررسی کفایت درمان در مراکز درمانی سو مصرف مواد مراکز نگهدارنده با متادون MMT در شهرستان اردبیل أ پایان نامه جهت اخذ مدرك پزشکی عمومی عنوان پژوهش: بررسی کفایت درمان در مراکز درمانی سو مصرف مواد مراکز نگهدارنده با متادون MMTدر شهرستان اردبیل استاد راهنما: خانم دکتر نسرین فولادي استادمشاور: آقاي دکتر

توضیحات بیشتر

برنامه استراتژیک گروه گفتاردرمانی

برنامه استراتژیک گروه گفتاردرمانی برنامه استراتژیک گروه گفتاردرمانی دانشکده توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی اراک 1397-1401 اعضای کمیته تدوین برنامه: خانم دکتر سوسن صالحی مدیرگروه گفتاردرمانی دانشکده توانبخشی آقای هادی ترابی معاون آموزشی دانشکده

توضیحات بیشتر

Microsoft Word - Attachment 6

Microsoft Word - Attachment 6 كاهش براي دومين سال متوالي 1 كشور در سال 1394 براي دومين سال متوالي كاهش يافت و با رشد منفي 43.2 درصدي نسبت به سال قبل به حدود 9 ميليارد دلار رسيد. (نمودار 1 ). همانگونه كه در جدول 1 مشاهده ميشود در سال

توضیحات بیشتر

Slide 1

Slide 1 فصل اول مهندسی چیست سید احسان تهامی استادیار گروه مهندسی دانشگاه آزاد tahami@mshdiau.ac.ir http://tahami.mshdiau.ac.ir 1 بارم بندی درس بیوالکتریک: 4 نمره میان ترم 2 نمره تمرین 8 نمره پایانترم + 6 نمره

توضیحات بیشتر

4- سوالات کنکور 1393 به همراه پاسخ تشریحی آنها سوالات این بخش مربوط به کنکور کارشناسی ارشد گرایش صنایع سال 1393 بوده که آزمون آن در روز جمعه مورخ 92 1

4- سوالات کنکور 1393 به همراه پاسخ تشریحی آنها سوالات این بخش مربوط به کنکور کارشناسی ارشد گرایش صنایع سال 1393 بوده که آزمون آن در روز جمعه مورخ 92 1 - سوالات کنکور به همراه پاسخ تشریحی آنها سوالات این بخش مربوط به کنکور کارشناسی ارشد گرایش صنایع سال بوده که آزمون آن در روز جمعه مورخ / 8/ برگزار شده است. تستهاي کنترل پروژه 0 تا بوده که از شماره آغاز

توضیحات بیشتر

پیـمایش ملـی سلامـت روان

پیـمایش ملـی سلامـت روان م و ن ت به شت و ر به شت رد و آم ش پیمایش سالمت ملی روان )0933-0931( تهر خالصه گزارش سازمانهای مشارکت کننده: دفتر سالمت روانی اجتماعی وزارت بهداشت درمانو آموزش پزشکی مرکز تحقیقات ایدز دانشگاه علوم پزشکی

توضیحات بیشتر

شیوع عوارض مزمن دیابت و برخی عوامل مرتبط آن در بیماران دیابتی نوع دو مراجعه کننده به مرکز دیابت شهرستان فریدونکنار

شیوع عوارض مزمن دیابت و برخی عوامل مرتبط آن در بیماران دیابتی نوع دو مراجعه کننده به مرکز دیابت شهرستان فریدونکنار 36 چکیده شیوع عوارض مزمن دیابت و برخی عوامل مرتبط آن در بیماران دیابتی نوع دو مراجعه کننده به مرکز دیابت شهرستان فریدونکنار هاشم حشمتی 1 ناصر بهنام پور 2 فرشته خراسانی 3 زهرا مقدم * 3 1- مربی گروه بهداشت

توضیحات بیشتر

نام فرايند: انتخاب واحد دانشجوي مشروط

نام فرايند: انتخاب واحد دانشجوي مشروط 1 فرآيند جديد نام فرايند: انتخاب واحد تامين كنندگان: اساتيد راهنما و اداره آموزش مشتريان: دانشجويان هدف: انجام انتخاب واحد دانشجو در هر نيمسال تحصيلي مسئول واحد : مدير آموزش تحويل برگه انتخاب واحد تكميل

توضیحات بیشتر

<4D F736F F D20CFD3CAE6D1C7E1DAE3E120CAE5EDE520E620C7D1C7C6E52090D2C7D1D420C8C7D2D1D320DEC7E4E6E4ED20C8D2D190CAD1E52E646F63>

<4D F736F F D20CFD3CAE6D1C7E1DAE3E120CAE5EDE520E620C7D1C7C6E52090D2C7D1D420C8C7D2D1D320DEC7E4E6E4ED20C8D2D190CAD1E52E646F63> دستورالعمل تهيه و اراي ه گزارش بازرس قانوني در مورد رسيدگي به گزارش توجيهي هيي ت مديره در خصوص افزايش سرمايه مقدمه 1- هدف اين دستورالعمل ايجاد هماهنگي در نحوه تهيه و اراي ه گزارش بازرس قانوني در مورد رسيدگي

توضیحات بیشتر

<4D F736F F D20CFD3CAE6D1C7E1DAE3E120E4CDE6E520E3CDC7D3C8E52081EDD4D1DDCA20DDEDD2EDDFED20D8D1CD9DE5C7ED20C7CCD1C7EDED2E646F6378>

<4D F736F F D20CFD3CAE6D1C7E1DAE3E120E4CDE6E520E3CDC7D3C8E52081EDD4D1DDCA20DDEDD2EDDFED20D8D1CD9DE5C7ED20C7CCD1C7EDED2E646F6378> دستورالعمل نحوه محاسبه پيشرفت فيزيكي طرحهاي اجرايي طرحهاي اجرايي ممكن است از يك يا چند پيمان (خاتمه يافته جاري و يا پيمانهايي كه در آينده بايستي منعقد شوند) تشكيل شده باشد لذا به منظور محاسبه پيشرفت فيزيكي

توضیحات بیشتر

کد مدرك: Pr- FB- سازمان غذا ودارو اداره کل نظارت و ارزیابی فرآورده هاي غذایی آرایشی و بهداشتی دستورالعمل اجرایی نحوه برخورد و فراخوان محصول

کد مدرك: Pr- FB- سازمان غذا ودارو اداره کل نظارت و ارزیابی فرآورده هاي غذایی آرایشی و بهداشتی دستورالعمل اجرایی نحوه برخورد و فراخوان محصول 1 از 7 صفحه 1- هدف این دستورالعمل به استناد ماده 15 و 16 قانون مواد خوردنی و آشامیدنی و آرایشی و بهداشتی در راستاي برنامه ارتقاء ایمنی و سلامت محصول برنج به منظور ایجاد امکان ردیابی آن و جمع آوري محموله

توضیحات بیشتر

نام سند: فرم ثبت مشخصات

نام سند: فرم ثبت مشخصات فرم خوداظهاری: ثبت مشخصات متقاضی انتشار کتاب مشخصات شناسنامهاي متقاضی: نام و نامخانوادگي: نام پدر: تاريخ تولد: صادره : کدملي: سوابق تحصيلی: مدرك رشته- گرايش سال اخذ نام دانشگاه ليسانس فوق ليسانس دکترا

توضیحات بیشتر

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی شهید بهشتی مدیریت منابع علمی کتابخانه مرکزی و اسناد راهنمای استفاده از Primal Pictures تهیه کننده: فاطمه ب

دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی شهید بهشتی مدیریت منابع علمی کتابخانه مرکزی و اسناد راهنمای استفاده از Primal Pictures تهیه کننده: فاطمه ب دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی و درمانی شهید بهشتی مدیریت منابع علمی کتابخانه مرکزی و اسناد راهنمای استفاده از Primal Pictures تهیه کننده: فاطمه بقالها مهر ماه 1394 Baghalha.m@gmail.com مقدمه Primal

توضیحات بیشتر

Microsoft Word - بررسی وضعیت صنعت فولاد

Microsoft Word - بررسی وضعیت صنعت فولاد بررسی وضعیت صنعت فولاد مقدمه صنعت فولاد یکی از موتورهاي محرك توسعه اقتصادي کشورها در سراسر جهان به شمار می رود. این صنعت علاوه بر نقش کلیدي در توسعه کشورهایی مانند ایالات متحده امریکا عاملی موثر در رشد

توضیحات بیشتر

چالش ها و مزایای درمان با بوپره نورفین برای درمانگران

چالش ها و مزایای درمان با بوپره نورفین برای درمانگران چالش ها و مزایای درمان با بوپره نورفین برای درمانگران Presented by: Dr.Mohammad Salehi (M.D., Ph.D Student of Addiction study) Department of Neuroscience and Addiction Studies, School of Advanced Technologies

توضیحات بیشتر

بسمه تعالی وضعیت سالمندان کشور صدرالدین بالدی موسوی کارشناس ارشد جمعیت شناسی مشاور ریاست مرکز آمار ایران در طول ۳۰ سال آینده سالمندان حدود ۲ ۰ درصد از

بسمه تعالی وضعیت سالمندان کشور صدرالدین بالدی موسوی کارشناس ارشد جمعیت شناسی مشاور ریاست مرکز آمار ایران در طول ۳۰ سال آینده سالمندان حدود ۲ ۰ درصد از بسمه تعالی وضعیت سالمندان کشور صدرالدین بالدی موسوی کارشناس ارشد جمعیت شناسی مشاور ریاست مرکز آمار ایران در طول ۳۰ سال آینده سالمندان حدود ۲ ۰ درصد از جمعیت جهان را تشكیل می دهند. سازمان بهداشت جهانی تخمین

توضیحات بیشتر

Paziresh-Online94.docx

Paziresh-Online94.docx بسمه تعالی دانشگاه اصفهان ضمن تبریک قبولی و آرزوي موفقیت در تمامی مراحل تحصیل به اطلاع کلیه پذیرفته شدگان سال تحصیلی 94-95 می رساند: در این دانشگاه ثبت نام اولیه الکترونیکی و غیرحضوري است و ثبت مشخصات

توضیحات بیشتر

پائیز شرکت فن آوران طرح نو گلستان راهنمای ثبت نام دانشجویان در کمیسیون داخلی دانشجوی گرامی! برای طرح پرونده در ک

پائیز شرکت فن آوران طرح نو گلستان راهنمای ثبت نام دانشجویان در کمیسیون داخلی دانشجوی گرامی! برای طرح پرونده در ک ................................. شرکت فن آوران طرح نو گلستان راهنمای ثبت نام دانشجویان در کمیسیون داخلی دانشجوی گرامی! برای طرح پرونده در کمیسیون داخلی کلیه پیگیری ها و پرداخت هزینه به صورت اینترنتی و

توضیحات بیشتر

Microsoft PowerPoint - t1

Microsoft PowerPoint - t1 تعيين شرايط بدني گاو اراي ه شده توسط: دآتر امير هوشنگ فلاح راد DVM, Ph.D. تعيين شرايط بدني گاو شيري 2 تعيين شرايط بدني در هر گاوداري گاوهاي ي وجود دارند آه براي دوره شيرواري خود خيلي چاق و يا خيلي لاغر

توضیحات بیشتر

راهنمای "سمنتاک" مقدمه ثبت نام ورود فهرست مطالب II... II... فعال سازی حساب کاربری... IV به سامانه... VI جستجوی مدرک و سفارش... VII سفارشات... IX حساب

راهنمای سمنتاک مقدمه ثبت نام ورود فهرست مطالب II... II... فعال سازی حساب کاربری... IV به سامانه... VI جستجوی مدرک و سفارش... VII سفارشات... IX حساب راهنمای "سمنتاک" مقدمه ثبت نام ورود فهرست مطالب II... II... فعال سازی حساب کاربری... IV به سامانه... VI جستجوی مدرک و سفارش... VII سفارشات... IX حساب کاربری... X مشخصات کاربری... XI خروج از سامانه... XII

توضیحات بیشتر

« هيچ چيز نزد خدا گرامي تر از دعا نيست

« هيچ چيز نزد خدا گرامي تر از دعا نيست معاو ن ت ردمان دبیرخانه تدوین و بازنگری بسته بیمه پایه خدمات شناسناهم و استانداردرخید را هب ردی بیم ه ای سونورگا ف ي كارلدا پل ر ر ح م حامله )ر ح م جف ت و جن ي ن( تدوین کنندگان: دفتر ارزیابی فن آوری تدوین

توضیحات بیشتر

دانشگاه آزاد اسالمی واحد دهاقان طرح درس بالینی دروس کارآموزی پرستاری مشخصات کلی: ارولوژی عنوان درس: کاراموزی تعداد واحد : نوع واحد : کاراموزی شماره در

دانشگاه آزاد اسالمی واحد دهاقان طرح درس بالینی دروس کارآموزی پرستاری مشخصات کلی: ارولوژی عنوان درس: کاراموزی تعداد واحد : نوع واحد : کاراموزی شماره در مشخصات کلی: ارولوژی عنوان درس: کاراموزی تعداد واحد : نوع واحد : کاراموزی شماره درس : پیشنیاز : محیط کارآموزی: بخش ارولوژی مقدمه را به طور این بخش در این واحد کاراموزی دانشجویان آموخته های خود را در زمینه

توضیحات بیشتر

درخواست بازپرداخت

درخواست بازپرداخت صفحه از 8 هدف: ارزيابي و تعيين صلاحيت بهداشت ايمني زيست محيطي ) (HSE پيمانكاران پيش از واگذاري پيمان و اطلاع HSE اين پيمانكاران شركت كننده در مناقصات از الزامات و مقررات شركت به منظور ارتقاي سطح سلامتي

توضیحات بیشتر

فصل دوم - فرایند

فصل دوم - فرایند فصل پنجم درک نیازمندیها 2 مهندسی نیازمندیها تکنیک ها و وظایف گسترده ای که منجر به درک نیازمندیها می شود مهندسی نیازمندیها نامیده می شود. از منظر فرایند نرم افزار:... مکانیزمی را مهیا می کند که نیازهای

توضیحات بیشتر

course plan 2 واحد )1/5 نظری 0/5 عملی( 16 جلسه 2 ساعته : فوریت های پزشکی دانشجویان مقطع کارشناسی هوشبری نیاز آناتومی 2 فیزیولوژی 2 خانم حیدری با تعریف

course plan 2 واحد )1/5 نظری 0/5 عملی( 16 جلسه 2 ساعته : فوریت های پزشکی دانشجویان مقطع کارشناسی هوشبری نیاز آناتومی 2 فیزیولوژی 2 خانم حیدری با تعریف course plan واحد )1/5 نظری 0/5 عملی( 16 جلسه ساعته : فوریت های پزشکی دانشجویان مقطع کارشناسی هوشبری نیاز آناتومی فیزیولوژی با تعریف کمک های اولیه وضعیت بحرانی و مشخصات فرد امدادگر 1. تعریف تریاژ پیش بیمارستانی

توضیحات بیشتر

ÇÕæá ÑÓã äãæÏÇÑ ŸäÊÑá ŸíÝí ÏÇÎáí ÈÑÇí ÊÓÊ åÇí Ÿãí.doc

ÇÕæá ÑÓã äãæÏÇÑ ŸäÊÑá ŸíÝí ÏÇÎáí ÈÑÇí ÊÓÊ åÇí Ÿãí.doc کليات نمودار کنترلي رايجترين روش براي مقايسه نتايج ا زمايش نمونه هاي کنترل با مقدار مورد انتظار استفاده از نمودار کنترلي است. درنمودار کنترلي غلظت حاصله از ا زمايش سرم کنترل روي نموداري بامحدوده مشخص علامتگذاري

توضیحات بیشتر

پیش بینی شدت نارسایی قلبی به کمک رادیوگرافی قفسه صدری نمای رخ در بیماران بستری در بخش قلب بیمارستان بوعلی اردبیل

پیش بینی شدت نارسایی قلبی به کمک رادیوگرافی قفسه صدری نمای رخ در بیماران بستری در بخش قلب بیمارستان بوعلی اردبیل مجله علمي پژوهشي دانشگاه علوم پزشكي اردبيل دوره هفتم شماره سوم پاييز 386 صفحات 23 تا 235 پيش بيني شدت نارسايي قلبي به كمك راديوگرافي قفسه صدري نماي رخ در بيماران بستري در بخش قلب بيمارستان بوعلي اردبيل

توضیحات بیشتر

<4D F736F F D20E4E5C7EDED20C7E4CAD4C7D120DAE3E6E3ED20DDD1E6D1CFEDE E646F63>

<4D F736F F D20E4E5C7EDED20C7E4CAD4C7D120DAE3E6E3ED20DDD1E6D1CFEDE E646F63> گزارش تحولات بازار مسکن شهر تهران در فروردينماه سال ١٣٩٥ به گزارش روابط عمومي بانک مرکزي گزارش «تحولات بازار مسکن شهر تهران فروردينماه در سال ١٣٩٥» که برگرفته از ا مارهاي خام سامانه ثبت معاملات املاک و

توضیحات بیشتر

جزوه آموزشی تجزیه و تحلیل سیستمها فصل 5: طراحی و برنامه ریزي سیستم ها تهیه و تنظیم: دکتر روح اله تولایی (عضو هیا ت علمی دانشگاه شهید بهشتی) نسخه شماره

جزوه آموزشی تجزیه و تحلیل سیستمها فصل 5: طراحی و برنامه ریزي سیستم ها تهیه و تنظیم: دکتر روح اله تولایی (عضو هیا ت علمی دانشگاه شهید بهشتی) نسخه شماره فصل 5: طراحی و برنامه ریزي سیستم ها تهیه و تنظیم: دکتر روح اله تولایی (عضو هیا ت علمی دانشگاه شهید بهشتی) نسخه شماره دو / زمستان 1394 www.tavallaei.sub.ir نگرش فلسفی به طراحی سیستم: یکی از نگرش هاي فلسفی

توضیحات بیشتر

كارگروه تخصصي آموزش پژوهش فناوري و نوآوري استان اصفهان اولويتهاي تحقيقاتي دستگاههاي اجرايي سال 7931 رديف نام سازمان عنوان پروژه طرح جامع مدیریت پسماند

كارگروه تخصصي آموزش پژوهش فناوري و نوآوري استان اصفهان اولويتهاي تحقيقاتي دستگاههاي اجرايي سال 7931 رديف نام سازمان عنوان پروژه طرح جامع مدیریت پسماند كارگروه تخصصي آموزش پژوهش فناوري و نوآوري استان اصفهان اولويتهاي تحقيقاتي دستگاههاي اجرايي سال 7931 رديف نام سازمان عنوان پروژه طرح جامع مدیریت پسماندهای شهری و روستایی استان اصفهان اداره كل حفاظت محيطزيست

توضیحات بیشتر

دستورالعمل كنترل و گزارشدهی ماهانه پروژه تاريخ آخرين ويرايش: 69/01/01 TDW05-0 دستورالعمل كنترل و گزارشدهی ماهانه پروژه

دستورالعمل كنترل و گزارشدهی ماهانه پروژه تاريخ آخرين ويرايش: 69/01/01 TDW05-0 دستورالعمل كنترل و گزارشدهی ماهانه پروژه دستورالعمل كنترل و گزارشدهی ماهانه پروژه 0 0 فهرست مطالب مقدمه...3 2 ضرورت و اهداف... 3 3 دامنه کاربرد... 3 4 مسئولیت اجرا و نظارت...3 5 تعاريف و اصطالحات...4 9 فرايند اجرا و مراحل انجام...5 تعريف و شرح

توضیحات بیشتر

نشریه نقد و بررسی پزشکی بین المللی درباره سندرم داون International Medical Review On Down Syndrome تا کنون 30 شماره از این نشریه منتشر شده است مقالات

نشریه نقد و بررسی پزشکی بین المللی درباره سندرم داون International Medical Review On Down Syndrome تا کنون 30 شماره از این نشریه منتشر شده است مقالات نشریه نقد و بررسی پزشکی بین المللی درباره سندرم داون International Medical Review On Down Syndrome تا کنون 30 شماره از این نشریه منتشر شده است روانشناسی رشد و آموزشی پریناتولوژي (پزشکی مادر و جنین) طب

توضیحات بیشتر

iran-mobile-industry-report-pushe-fall-2018

iran-mobile-industry-report-pushe-fall-2018 آذر ۱۳۹۷ گزارش تحلیل کاربران تلفن های همراه هوشمند اندروید به نام خدا پیش گفتار گزارش پیش روی شما از تحلیل دادههای کاربران ایرانی دارای موبایل اندرویدی در آذر ۹۷ به دست آمده است. دادههای این گزارش از طریق

توضیحات بیشتر

دانشکده قالب نگارش طرح درس ترمی مخاطبان: دانشجویان ترم 2 بهداشت عمومی عنوان درس :بهداشت دهان و دندان تعدادواحد:)یا سهم استاد از واحد(: 17 جلسه از یک و

دانشکده قالب نگارش طرح درس ترمی مخاطبان: دانشجویان ترم 2 بهداشت عمومی عنوان درس :بهداشت دهان و دندان تعدادواحد:)یا سهم استاد از واحد(: 17 جلسه از یک و دانشکده قالب نگارش طرح درس ترمی مخاطبان: دانشجویان ترم 2 بهداشت عمومی عنوان درس :بهداشت دهان و دندان تعدادواحد:)یا سهم استاد از واحد(: 17 جلسه از یک واحد 17 جلسه ای ساعت پاسخگویی به سواالت فراگیر:دو شنبه

توضیحات بیشتر

سازمان مرکزي دانشگاه آزاد اسلامی دفتر توانمندسازي و آموزش هاي کاربردي برنامه درسی: طیف سنجی مادون قرمز FT-IR شناسه: آذر ماه 1394

سازمان مرکزي دانشگاه آزاد اسلامی دفتر توانمندسازي و آموزش هاي کاربردي برنامه درسی: طیف سنجی مادون قرمز FT-IR شناسه: آذر ماه 1394 سازمان مرکزي دانشگاه آزاد اسلامی دفتر توانمندسازي و آموزش هاي کاربردي برنامه درسی: طیف سنجی مادون قرمز FTIR شناسه: 99930 آذر ماه 1394 مشاوران برنامه درسی: دکتر فرحناز کارگر بهبهانی (دکتراي شیمی آلی) شماره

توضیحات بیشتر

علل ترس ناشی از آنژیوگرافی عروق کرونر از دیدگاه بیماران و پرستاران

علل ترس ناشی از آنژیوگرافی عروق کرونر از دیدگاه بیماران و پرستاران علل ترس ناشی از آنژیوگرافی عروق کرونر از دیدگاه بیماران و پرستاران دکتر زهره پارسایکتا - شیوا سادات بصامپور عباس مهران حمیده اثناعشری چکیده ترس احساس ناخوشایندی است که اغلب باعث تغییرات فیزیولوژیکی میشود

توضیحات بیشتر

«هب انم او» دادکشنه عل وم زپ شک ی و خدمات بهدا شت ی ردما ن ی آبادان مر ک ز مطالعات و ت وسعه آ م وزش د فت رهچ ثب ت روزاهنی فعا لی ت اهی با لی ن ی د ا ن

«هب انم او» دادکشنه عل وم زپ شک ی و خدمات بهدا شت ی ردما ن ی آبادان مر ک ز مطالعات و ت وسعه آ م وزش د فت رهچ ثب ت روزاهنی فعا لی ت اهی با لی ن ی د ا ن «هب انم او» دادکشنه عل وم زپ شک ی و خدمات بهدا شت ی ردما ن ی آبادان مر ک ز مطالعات و ت وسعه آ م وزش د فت رهچ ثب ت روزاهنی فعا لی ت اهی با لی ن ی د ا نش ج ویان کارشنا س ی رپستاری )Log Book( ج را ح ی ۳ (

توضیحات بیشتر

Barns rätt enligt FN:s barnkonvention - persiska

Barns rätt enligt FN:s barnkonvention - persiska حقوق کودک مطابق کنوانسیون کودک سازمان ملل یک استاندارد برای دورنمای وضعیت کودک که توسط واحد توانبخشی و تندرستی در ناحیه یوتالند غربی با همکاری NOBAB تدوین شده است واحد توانبخشی و تندرستی در ناحیه یوتالند

توضیحات بیشتر

هب انم خدا وند جان آفرین دانش گاه علوم زپشکی تهران دانشکده زپشکی گروه آموزش زپشکی شیوه نامه برگزاری ژورنال کالب/واچ مصوب گروه آموزش پزشکی در تاریخ 30

هب انم خدا وند جان آفرین دانش گاه علوم زپشکی تهران دانشکده زپشکی گروه آموزش زپشکی شیوه نامه برگزاری ژورنال کالب/واچ مصوب گروه آموزش پزشکی در تاریخ 30 وند جان آفرین دانش گاه علوم زپشکی تهران دانشکده زپشکی گروه آموزش زپشکی شیوه نامه برگزاری ژورنال کالب/واچ مصوب گروه آموزش پزشکی در تاریخ 30 شهریور 1392 بازبینی در تاریخ 20 بهمن 1395 کلیات برنامه هدف ژورنال

توضیحات بیشتر

2- آزمونهاي تحصيلی نام آزمون به فارسی نام آزمون به انگليسی زبان گروه سنی هدف اعتبار و روایی کد M-1 آزمون خواندن دیویس Davis Reading انگليسی دبيرستان و

2- آزمونهاي تحصيلی نام آزمون به فارسی نام آزمون به انگليسی زبان گروه سنی هدف اعتبار و روایی کد M-1 آزمون خواندن دیویس Davis Reading انگليسی دبيرستان و 2- آزمونهاي نام آزمون به نام آزمون به زبان گروه سنی هدف اعتبار و روایی کد M-1 آزمون خواندن دیویس Davis Reading و دانشگاه سنجش درک متون و سرعت خواندن M-2 Manchester Reading Comprehension آزمون فهم متون

توضیحات بیشتر

شهاب رضاي یان رزومه شهاب رضاي یان مشخصات فردي: شهاب رضاي یان پست الکترونیکی: تحصیلات آکادمیک: ردیف نوع مدرك

شهاب رضاي یان رزومه شهاب رضاي یان مشخصات فردي: شهاب رضاي یان پست الکترونیکی:  تحصیلات آکادمیک: ردیف نوع مدرك رزومه مشخصات فردي: پست الکترونیکی: srezaian@outlook.com rshahab5@live.utm.my تحصیلات آکادمیک: ردیف نوع مدرك نام مدرك محل اخذ آغاز پایان کاردانی نرم افزار کامپیوتر دانشگاه صنعت آب و برق شهید بهمن تیر 82

توضیحات بیشتر

قسمت اول- اطلاعات مربوط به مجریان و همکاران اصلی طرح

قسمت اول- اطلاعات مربوط به مجریان و همکاران اصلی طرح بسمه تعالی دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي - درماني قزوين معاونت پژوهشي فرم پیش پايان نامه تحقیقاتی عنوان فارسی طرح: نام و نام خانوادگی مجری/ مجريان به فارسی و انگلیسی: دانشکده/مرکز تحقیقاتی: نوع مطالعه:

توضیحات بیشتر

برنامە جدید براي دهمیها بودجه بندي آزمونهاي آزمایشی سنجش اول (ویژة دانشآموزان پایە دهم) سال تحصیلی

برنامە جدید براي دهمیها بودجه بندي آزمونهاي آزمایشی سنجش اول (ویژة دانشآموزان پایە دهم) سال تحصیلی برنامە جدید براي یها بودجه بندي هاي آزمایشی سنجش اول (ویژة دانشآموزان پایە ) سال تحصیلی -96 www.sanjeshserv.ir هاي آزمایشی سنجش اول ویژه دانشآموزان پایه (سال اول دورة دوم متوسطه) با تغییر نظام آموزشی از

توضیحات بیشتر

دانشکده پزشکي

دانشکده پزشکي Course Plan فرم طرح دا ػکذ پسغکي گر ت ضؼ آه زظ موضوع تدريس : دا ػگا ػل م پسغکي هػ ذ پيع ياز :د ر فيسی پات ل ژی-د ر کارآه زی جراحی ض ختگی- بخع ض ختگی بيوارضتاى اهام رضا)ع( فراگيراى : کار رزاى پسغکی ػو هی

توضیحات بیشتر

عنوان درس: شیمی دارویی 2 تعداد و نوع واحد: 3 واحد نظري زمان ارائه درس: شنبهها و چهارشنبهها )8-10 صبح( مدرس: دکتر علیرضا علیآبادي) 1/5 واحد( مخاطبان: د

عنوان درس: شیمی دارویی 2 تعداد و نوع واحد: 3 واحد نظري زمان ارائه درس: شنبهها و چهارشنبهها )8-10 صبح( مدرس: دکتر علیرضا علیآبادي) 1/5 واحد( مخاطبان: د عنوان درس: شیمی دارویی 2 تعداد و نوع واحد: 3 واحد نظري زمان ارائه درس: ها و چهارها ) صبح( مدرس: دکتر علیرضا علیآبادي) 1/5 واحد( مخاطبان: دانشجویان ترم هشتم دکتري حرفهاي داروسازي درس پیشنیاز: شیمی دارویی

توضیحات بیشتر

فرم سفارت انگلیس متقاضی محترم لطفا فرم زیر را با دقت تکمیل نمایید. تمامی تاریخ ها را به میالدی و با ذکر )روز/ ماه/ سال( و تمامی سواالت مربوط به مسائل

فرم سفارت انگلیس متقاضی محترم لطفا فرم زیر را با دقت تکمیل نمایید. تمامی تاریخ ها را به میالدی و با ذکر )روز/ ماه/ سال( و تمامی سواالت مربوط به مسائل فرم سفارت انگلیس متقاضی محترم لطفا فرم زیر را با دقت تکمیل نمایید. تمامی تاریخ ها را به میالدی و با ذکر )روز/ ماه/ سال( و تمامی سواالت مربوط به مسائل مالی را به پوند بنویسید. بدیهی است که در صورت ناقص

توضیحات بیشتر

مدارک الزم و نحوه بارگذاری آن ها آزمون نیمه متمرکز دوره های دکتری سال 1397 دانشگاه تربیت مدرس تاریخ انتشار: 2 خرداد 1397 داوطلبان واجد شرایط الزم است

مدارک الزم و نحوه بارگذاری آن ها آزمون نیمه متمرکز دوره های دکتری سال 1397 دانشگاه تربیت مدرس تاریخ انتشار: 2 خرداد 1397 داوطلبان واجد شرایط الزم است مدارک الزم و نحوه بارگذاری آن ها آزمون نیمه متمرکز دوره های دکتری سال 1397 دانشگاه تربیت مدرس تاریخ انتشار: 2 خرداد 1397 داوطلبان واجد شرایط الزم است مدارک و مستندات مورد نیاز به شرح زیر را به فرمت اعالم

توضیحات بیشتر

بسمه تعالی راهنمای کاربردی سامانه سیب و مسیرهای گزارش گیری شاخص های کودکان تاریخ تنظیم : شهریور ماه 69 دانشگاه علوم پزشکی اراک مرکز بهداشت استان Page

بسمه تعالی راهنمای کاربردی سامانه سیب و مسیرهای گزارش گیری شاخص های کودکان تاریخ تنظیم : شهریور ماه 69 دانشگاه علوم پزشکی اراک مرکز بهداشت استان Page بسمه تعالی راهنمای کاربردی سامانه سیب و مسیرهای گزارش گیری شاخص های کودکان تاریخ تنظیم : شهریور ماه 69 دانشگاه علوم پزشکی اراک مرکز بهداشت استان Page 1 دانشگاه علوم پزشگی اراک مقدمه با راه اندازی سامانه

توضیحات بیشتر

برنامه آموزشي مقطع كارآموزي بخش روانپزشکي EXTERN PSYCHIATRIC WARD COURSE PLAN تهیه كننده : دكتر وحید سعادتیان- دكتر حمید رضا ارشدي دانشکده پزشکي دانشگ

برنامه آموزشي مقطع كارآموزي بخش روانپزشکي EXTERN PSYCHIATRIC WARD COURSE PLAN تهیه كننده : دكتر وحید سعادتیان- دكتر حمید رضا ارشدي دانشکده پزشکي دانشگ برنامه ي مقطع ي بخش EXTERN PSYCHIATRIC WARD COURSE PLAN تهیه كننده : دكتر وحید سعادتیان دكتر حمید رضا ارشدي دانشکده پزشکي دانشگاه آزاد اسالمي واحد مشهد مقدمه : كاراموزي باليني شامل اموزش مراقبتهاي بهداشتي

توضیحات بیشتر

دوره بازگشت سرمایه از هزینه هاي سرمایه گذاري در طول دوران احداث جهت خرید نصب و راه اندازي تجهیزات و ماشین آلات مورد نیاز طرح استفاده می گردد تا اینکه

دوره بازگشت سرمایه از هزینه هاي سرمایه گذاري در طول دوران احداث جهت خرید نصب و راه اندازي تجهیزات و ماشین آلات مورد نیاز طرح استفاده می گردد تا اینکه دوره بازگشت سرمایه از هزینه هاي سرمایه گذاري در طول دوران احداث جهت خرید نصب و راه اندازي تجهیزات و ماشین آلات مورد نیاز طرح استفاده می گردد تا اینکه طرح جهت بهره برداري و تولید محصول و یا عرضه خدمات پیش

توضیحات بیشتر

فرم گزارش كار هفتگي

فرم گزارش كار هفتگي قابل توجه دانشجويان متقاضی ( درس کار آموزي ) مراحل و شرح کامل وظايف دانشجويان کارآموزي 1 اخذ واحد كارآموزي در زمان ثبت نام 2 جستجو براي يافتن محلي مناسب جهت كارآموزي و كسب موافقت مديريت واحد مورد نظر.

توضیحات بیشتر

اداره صندوق رفاه دانشجوي ی با سلام و ضمن آرزوي موفقیت به شما دانشجوي گرامی بدینوسیله آغاز مرحله درخواست وام کوتاه (تقسیط) مدت براي ثبت نام نیمسال دوم

اداره صندوق رفاه دانشجوي ی با سلام و ضمن آرزوي موفقیت به شما دانشجوي گرامی بدینوسیله آغاز مرحله درخواست وام کوتاه (تقسیط) مدت براي ثبت نام نیمسال دوم اداره صندوق رفاه دانشجوي ی با سلام و ضمن آرزوي موفقیت به شما دانشجوي گرامی بدینوسیله آغاز مرحله درخواست وام کوتاه مدت براي ثبت نام نیمسال دوم 1397-1398 از تاریخ 1397/11/03 اعلام می گردد. لازم به ذکر می

توضیحات بیشتر

معاونت دانشجویی اداره بهداشت و درمان اول آبان روز ملی اطالع رسانی هپاتیت التهاب کبد)هپاتیت( چیست E D C و به التهاب و ورم کبد هپاتیت گفته می شود. عوامل

معاونت دانشجویی اداره بهداشت و درمان اول آبان روز ملی اطالع رسانی هپاتیت التهاب کبد)هپاتیت( چیست E D C و به التهاب و ورم کبد هپاتیت گفته می شود. عوامل اول آبان روز ملی اطالع رسانی هپاتیت التهاب کبد)هپاتیت( چیست E D C و به التهاب و ورم کبد هپاتیت گفته می شود. عوامل مختلفی از جمله ابتال به ویروس های هپاتیت ( A B " " داروها سموم الکل و باعث التهاب و از

توضیحات بیشتر

Microsoft Word - 11 ضميمه دو

Microsoft Word - 11 ضميمه دو 155 ضميمه 2: سرانههاي تا سيسات شهري مباني نظري برنامه 5 ساله فرهنگي اجتماعي شهر تهران 156 157 مساجد و اماكن مذهبي نظر به نقش مسجد و اهميت آن و با توجه به پراكندگي مساجد و اماكن مذهبي در سطح شهرها و محلات

توضیحات بیشتر

مقدمه

مقدمه ` عوامل موثر بر پیشرفت و افت تحصیلی زمانی که فرزندان به مدرسه و کالس درس وارد میشوند و فراگیری علم و دانش آغاز میشود یکسری مسائل جدید برای والدین ایجاد میگردد. همه آن هایی که به مدرسه میروند به یک اندازه

توضیحات بیشتر

قابلیت اطمینان سیستم های قدرت

قابلیت اطمینان سیستم های قدرت قابلیت اطمینان سیستم های قدرت مراجع: [1] R. Billintn & R. Allen, Reliability Evaluatin f Engineering Systems: Cncepts and Techniques, 2 nd Editin. [2] R. Billintn & R. Allen, Reliability Evaluatin f Pwer

توضیحات بیشتر

دستورالعمل برداشت اطالعات مکانی تاسیسات گازرسانی خطوط لوله شبکه های تغذیه و توزیع شرکت ملی گاز ایران شرکت گاز استان تهران امور خدمات فنی و فروش عمده و

دستورالعمل برداشت اطالعات مکانی تاسیسات گازرسانی خطوط لوله شبکه های تغذیه و توزیع شرکت ملی گاز ایران شرکت گاز استان تهران امور خدمات فنی و فروش عمده و دستورالعمل برداشت اطالعات مکانی تاسیسات گازرسانی خطوط لوله شبکه های تغذیه و توزیع شرکت ملی گاز ایران شرکت گاز استان تهران امور خدمات فنی و فروش عمده واحد GIS دستور العمل برداشت اطالعات مکانی تاسیسات گازرسانی

توضیحات بیشتر

<4D F736F F D205F315FC7D1D2EDC7C8ED20E3E5C7D1CA20E5C7ED20E3CFEDD1EDCAED2098C7D1D4E4C7D3C7E420E3D3C6E6E120E3D1C798D220C8E5CFC7D4CA2

<4D F736F F D205F315FC7D1D2EDC7C8ED20E3E5C7D1CA20E5C7ED20E3CFEDD1EDCAED2098C7D1D4E4C7D3C7E420E3D3C6E6E120E3D1C798D220C8E5CFC7D4CA2 5 مجله علمي ارزيابي مهارت هاي مديريتي كارشناسان مسي ول مراكز بهداشت شهرستان هاي استان قزوين غلامحسن شعباني قاضي كلايه جواد قدوسي نژاد دكتر سعيد آصف زاده چكيده هدف: با توجه به اينكه كارشناسان مسي ول مراكز

توضیحات بیشتر

Are You suprised ?

Are You suprised ? استاندارد داخلي شركت كوليس چرخ زنجيرهاي صنعتي 4 5 5 5 فهرست مطالب: مقدمه 1- چرخ زنجيرها 1-1- اصطالحات 2-1- انده هاي قطري دنده زني شده 1-2-1- اصطالحات 2-2-1- انده ها 1-2-2-1- قطر دايره گام 2-2-2-1- انده

توضیحات بیشتر

دانشکده قالب نگارش طرح درس ترمی عنوان درس : پریودانتیکس نظری 2 تعداد واحد:)یا سهم استاد از واحد( ۰/14 واحد برابر با مخاطبان: دانشجویان 7 جلسه از 47 جل

دانشکده قالب نگارش طرح درس ترمی عنوان درس : پریودانتیکس نظری 2 تعداد واحد:)یا سهم استاد از واحد( ۰/14 واحد برابر با مخاطبان: دانشجویان 7 جلسه از 47 جل دانشکده قالب نگارش طرح درس ترمی عنوان درس : پریودانتیکس نظری 2 تعداد واحد:)یا سهم استاد از واحد( ۰/14 واحد برابر با مخاطبان: دانشجویان 7 جلسه از 47 جلسه یکساعته دندانپزشکی ورودی 92 ساعت پاسخگویی به سواالت

توضیحات بیشتر

Microsoft Word - الزامات و ضوابط انتخاب پروژه ها 95

Microsoft Word - الزامات و ضوابط انتخاب پروژه ها 95 {الزامات و ضوابط انتخاب پروژه ها} 1- در توزیع اعتبارات و انتخاب پروژه ها رعایت مفاد و قوانین و مقررات ذیل ضروري می باشد : مواد قانون برنامه پنجم توسعه کشور و اسناد راهبردي و برنامه عملیاتی شهرستانها در

توضیحات بیشتر

خودمراقبتی در خشونت خانگی

خودمراقبتی در خشونت خانگی دکتر حسن کریمی است )5 1- معرفی مربی و شرکت کنندگان )12 2- برنامه آموزشی )3 3- خشونت خانگی چیست )6 4- انواع خشونت خانگی )8 5- چه عواملی باعث بروز خشونت در خانواده می گردد )9 6- عوامل محافظت کننده در برابر

توضیحات بیشتر

Report

Report گزارش ارزيابی شونده دوره ارزيابی: سال 9 تاريخ تهيه گزارش: 96// جدول راهنمای علايم وضعيت علامت وضعيت شرح وضعيت محدوده %9. - % %7. - %89.99 %6. - %7.99 %- %9.99 عالي خوب متوسط ضعيف اداره کل استاندارد استان

توضیحات بیشتر

Course Plan طرح دوره درس نظریه ها الگوهای پرستاری سالمت جامعه و کاربرد آنها نیمسال اول بسمه تعالی دانشگاه علوم پزشکی یاسوج دانشکده پرستاری و مام

Course Plan طرح دوره درس نظریه ها الگوهای پرستاری سالمت جامعه و کاربرد آنها نیمسال اول بسمه تعالی دانشگاه علوم پزشکی یاسوج دانشکده پرستاری و مام بسمه تعالی حضرت زینب)س( ) کارشناسی ارشد طرح دوره ( الف-مشخصات کلی درس نام درس : نظریه ها الگوهای پرستاری و کاربرد آنها تعداد و نوع واحد: نظري) 1 واحد( / کارآموزی )1 واحد( نيمسال تحصيلی: اول 34-5 دروس پيش

توضیحات بیشتر

داﻧﺸﮑﺪه دﻧﺪاﻧﭙﺰﺷﮑﯽ Lesson Plan )ﻃﺮح درس( درس : ﺟﺮاﺣﯽ 1 ﻧﻈﺮي ﺳﺎل ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ : ﺗﺪوﯾﻦ ﮐﻨﻨﺪه : ﮔﺮوه آﻣﻮزﺷﯽ ﺟﺮاﺣﯽ ﻓﮏ و ﺻﻮرت ﺑﺎ ﻫﻤﮑﺎري

داﻧﺸﮑﺪه دﻧﺪاﻧﭙﺰﺷﮑﯽ Lesson Plan )ﻃﺮح درس( درس : ﺟﺮاﺣﯽ 1 ﻧﻈﺮي ﺳﺎل ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ : ﺗﺪوﯾﻦ ﮐﻨﻨﺪه : ﮔﺮوه آﻣﻮزﺷﯽ ﺟﺮاﺣﯽ ﻓﮏ و ﺻﻮرت ﺑﺎ ﻫﻤﮑﺎري داﻧﺸﮑﺪه دﻧﺪاﻧﭙﺰﺷﮑﯽ Lesson Plan )ﻃﺮح درس( درس : ﺟﺮاﺣﯽ 1 ﻧﻈﺮي dentedo@sums.ac.ir ﺳﺎل ﺗﺤﺼﯿﻠﯽ : ﺗﺪوﯾﻦ ﮐﻨﻨﺪه : ﮔﺮوه آﻣﻮزﺷﯽ ﺟﺮاﺣﯽ ﻓﮏ و ﺻﻮرت ﺑﺎ ﻫﻤﮑﺎري دﻓﺘﺮ ﻣﻄﺎﻟﻌﺎت و ﺗﻮﺳﻌﻪ آﻣﻮزش دﻧﺪاﻧﭙﺰﺷﮑﯽ برنامه و طرح درس Lesson

توضیحات بیشتر

شاخص قیمت مصرف کننده تیر 1398 تاریخ انتشار: 1398/05/01 افزایش نرخ تورم خانوارهای کشور در تیر ماه 1398 عدد شاخص کل )100=1395( به رسید که نسبت به

شاخص قیمت مصرف کننده تیر 1398 تاریخ انتشار: 1398/05/01 افزایش نرخ تورم خانوارهای کشور در تیر ماه 1398 عدد شاخص کل )100=1395( به رسید که نسبت به شاخص قیمت مصرف کننده تیر تاریخ انتشار: /05/01 افزایش نرخ تورم خانوارهای کشور در تیر ماه عدد )100=( به 179.7 رس که ماه قبل درصد افزایش نشان مهد. در این ماه درصد تغییر ماه مشابه 48.0 درصد میباشد یعنی خانوارهای

توضیحات بیشتر

آمار توصیفی در SPSS

آمار توصیفی در SPSS به نام آنکه جان را فکرت آموخت 1 مرکز آموزش عالی علوم پزشکی وارستگان آمار و روش تحقیق جلسه ششم آمار توصیفی Descriptive Statistics with SPSS نیمسال دوم 94-93 مصطفی جهانگیر www.mjahangir.ir mjahangir@varastegan.ac.ir

توضیحات بیشتر

ETABS MATE Update Release Note

ETABS MATE Update Release Note What s new in ETABS MATE Software Concrete Structural Detailer Version 1.3.515 امكان وارد كردن نتايج طراحي سازه از استفاده از با فرمت XML ETABS 2015 با توجه به حساسيت موتورهاي پايگاه دادههاي اكسس مايكروسافت

توضیحات بیشتر

و 4 وصول مقاله: 93/1/18 اصلاح نهایی: 93/3/12 پذیرش نهایی: 93/3/14 هزینه اثربخشی مراقبت در منزل و مراقبت در بیمارستان براي بیماران سکته مغزي چکیده 4 /

و 4 وصول مقاله: 93/1/18 اصلاح نهایی: 93/3/12 پذیرش نهایی: 93/3/14 هزینه اثربخشی مراقبت در منزل و مراقبت در بیمارستان براي بیماران سکته مغزي چکیده 4 / و 4 وصول مقاله: 93/1/18 اصلاح نهایی: 93/3/12 پذیرش نهایی: 93/3/14 هزینه اثربخشی مراقبت در منزل و مراقبت در بیمارستان براي بیماران سکته مغزي چکیده 4 / محمدرضا وفایینسب 3 / حسین عامري 2 / حسین شفیعی 1 حسین

توضیحات بیشتر

Microsoft Word - ?????? ???????? ?? ????? ? ????? ???? ??? ??????? ???????? ?????? ????? ??????-?????? ??? 97-96

Microsoft Word - ?????? ???????? ?? ????? ? ????? ???? ??? ??????? ???????? ?????? ????? ??????-?????? ??? 97-96 بسمه تعالي دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي درماني استان بوشهر مركز توسعه آموزش پزشكي دفتر نظارت و ارزشيابي فرم طرح درس نام و نام خانوادگي مدرس: رتبه دانشگاهي: دانشيار رحيم طهماسبي آخرين مدرك تحصيلي:

توضیحات بیشتر

Microsoft Word - پرسش و پاسخ .امور توسعه منابع انساني

Microsoft Word - پرسش و پاسخ .امور توسعه منابع انساني بسمه تعالي سو الات پركاربرد دستگاه هاي اجرايي كشور مرتبط با حوزه ا موزشي كاركنان دولت (امور توسعه منابع انساني) ١- منظور از دوره هاي ا موزشي مصوب چيست به ا ن دسته از دوره هاي ا موزشي كوتاه مدت كه با اخذ

توضیحات بیشتر

Database Course Introduction

Database Course Introduction م آن ه جان را ت آ و ت معرفی درس: طراحی پایگاه دادهها (40384 ( مرتضی امینی نیمسال دوم 95-94 مقدمه 2 نیازمند توسعه سیستمهاي اطلاعاتی یا برنامههاي کاربردي براي استفاده از اطلاعات وجود حجم زیادي از دادهها

توضیحات بیشتر

1 ۲۹ تیر ۱۳۹۸ مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی شده فاز 3 دو بازو موازی دو سوکور (بیمار و ارزیابی کننده) با کنترل فعال جهت تعیین Non Inferiority تاثیر در

1 ۲۹ تیر ۱۳۹۸ مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی شده فاز 3 دو بازو موازی دو سوکور (بیمار و ارزیابی کننده) با کنترل فعال جهت تعیین Non Inferiority تاثیر در ۲۹ تیر ۱۳۹۸ مطالعه کارآزمایی بالینی تصادفی شده فاز دو بازو موازی دو سوکور (بیمار و ارزیابی کننده) با کنترل فعال جهت تعیین Non Inferiority تاثیر درمانی و ایمنی داروی سینورا(آدالیموماب ساخت سیناژن) در مقایسه

توضیحات بیشتر

فصل اول با اقتصاد کلان آشنایی

فصل اول با اقتصاد کلان آشنایی فصل اول با اقتصاد کلان آشنایی (کلان) and Macro (خرد ( Micro اقتصاد خرد شامل مطالعه مبانی تصمیم و رفتار عاملان اقتصادي مانند خانوارها و بنگاه ها و مصرف کننده نظریه بنگاه تحلیل (نظریه تصمیمات آنها در بازارها

توضیحات بیشتر

نمای شهر متعلق به کیست؟

نمای شهر متعلق به کیست؟ اگر در مسیر رفت و ا مد خود به محل کار تصمیم بگیریم فقط به نمای ساختمان های موجود و یا در حال ساخت توجه داشته باشیم اولین سوالی که به ذهن مان می ا ید این است که نمای ساختمان ها متعلق به کیست نماها چهره

توضیحات بیشتر

جراحی در بیماران دیابتی

جراحی در بیماران دیابتی مجله ديابت و ليپيد ايران. بهار و تابستان 1381 دوره 1 (شماره 2): 114-107 مقاله مروري جراحي در بيماران ديابتي محمد كريم شهرزاد : دانشيار غدد و متابوليسم دانشگاه علوم پزشكي شهيد بهشتي * مريم اردشيري : استاديار

توضیحات بیشتر

Microsoft Word law-daro nameh

Microsoft Word law-daro nameh جمهوري اسلامي ايران وزارت بهداشت و درمان ا موزش پزشكي دارونامه خانه هاي بهداشتي آارگري اداره آل بهداشت حرفه اي صفحه 1 جدول داروهاي مجاز ) داروهاي آه بهداشتياران آار مي توانند به مراجعين بدهند. ( داروهاي

توضیحات بیشتر